八面來風

八面來風

國務院部署公立醫院梯度設置

2015年1 月19日，國務院常務會議通過了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》。明確表示，將梯度設置各級各類公立醫院，大力發展社會辦醫，增添醫療服務發展活力，加大資源調整力度，合理控制公立醫院床位規模、建設標準和大型設備配置。下一步，考慮在政府主導與市場機制相結合的基礎上，縣級原則上設一個縣辦綜合性醫院和一個中醫類醫院，地市級和省級按人口規模合理設置地市辦和省辦的綜合性醫院。同時還將優先加強縣級醫院服務能力，支持村衛生室、鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構標準化建設，強化功能布局與分工協作，由基層醫療衛生機構逐步承擔首診、康復和護理等服務，分流公立醫院普通門診。加強基層醫療機構服務能力。

(人民政府網站）

2014年全國保險業保費收入破2萬億

中國保監會主席項俊波在1月26日全國保險監管工作會議上表示：2014年，全國保險業保費收入突破2萬億元，增速達17.5%，是國際金融危機以來最高的一年。與實體經濟聯系緊密的保證保險同比增長66.1%，與民生保障關系密切的年金保險同比增長77.2%，保障性較強的健康保險同比增長41.3%。保險公司預計利潤2046.6億元，同比增長106.4%，是歷史上最好的一年。大病保險覆蓋7億人，參保群眾保障水平普遍提高10~15個百分點。承保主要農作物15億畝，全年向3500萬受災農戶支付賠款214.6億元。

（人民日報 曲哲涵）

國家規劃要求基本醫保覆蓋全體兒童

2015年1 月14日，國務院辦公廳印發《國家貧困地區兒童發展規劃》。規劃要求，完善城鄉居民基本醫療保險制度，通過全民參保登記等措施，使制度覆蓋全體兒童，提高兒童基本醫療保障水平。全面推進城鄉居民大病保險，逐步提高兒童大病保障水平。完善城鄉醫療救助制度，加大兒童醫療救助力度，做好與大病保險制度、疾病應急救助制度的銜接，進一步提高兒童先天性心臟病、白血病、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿癥、血友病等重大疾病救治費用保障水平。

（中新網）

江蘇將創新藥優先納入醫保

2015年1 月4日，江蘇省人社廳、省物價局、省藥監局等聯合發文，明確通過談判機制，將全省符合條件的藥品生產企業自主創新的藥品，優先納入醫療保險基金支付范圍。省人社廳相關人士表示，建立醫保經辦機構與藥品供應商的談判機制，發揮醫保基金支付杠桿作用，將創新藥品納入到基金支付范圍，可提高廣大參保人員用藥水平，提升基金使用效益。

(中國江蘇網 黃紅芳）

3600 萬建筑業農民工將納入工傷保險

作為工傷風險程度較高的建筑工人特別是農民工的工傷權益保障問題一直比較突出。由于很多未參保企業為逃避工傷責任或少支付待遇，常采取瞞報少報工傷事故，或是與工傷農民工討價還價。建筑業農民工維權意識差，被迫選擇與企業主“私了”的現象普遍，依法應得的工傷待遇被不同程度地打了折扣。

2015年1 月19日，人社部會同住建部、安監總局、全國總工會出臺了 《關于進一步做好建筑業工傷保險工作的意見》，要求將全國3600萬建筑業農民工納入工傷保險。據統計，建筑業目前從業近4500萬人，其中80%是農民工。

（山西農民日報）

威海市文登區城鄉居民醫保并軌

近日，山東省威海市文登區在全區探索新農合與城居醫保移交并軌工作，將隸屬于衛生局的農村合作醫管辦調整到人社局，與社會保險服務中心合署辦公，實現了各醫保險種在管理體制、政策實施、信息交流等方面的無縫對接。進一步完善參保人員信息，杜絕重復參保1510人。據統計，2015年文登區城鄉居民基本醫療保險參保人數達到395611人，參保率達到了99.2%，基本實現全覆蓋；在轄區范圍內22家定點醫院任選一家醫院住院治療，各項醫療費用在定點醫院實現即時結算。

（山東省威海市文登區社保中心 宋 潔 高愛浩）

高密市整合城鄉醫保成效顯著

山東省高密市于2014年起實現居民醫保與新農合制度整合，建立起統籌城鄉的居民基本醫療保險制度，以居民二代身份證號碼為參保人唯一編碼錄入參保居民基礎信息。通過數據共享剔除重復參保人員近6萬人。參保居民在省內84家定點醫療機構就醫實行聯網結算即時報銷，切實減輕了參保患者的經濟負擔。當年累計為74.9萬人次報銷醫療費用2.9億元。

（山東省高密市社保中心 范金石）

寧夏九成醫療糾紛“和平解決”

寧夏在全國各地還在試點醫療糾紛人民調解工作制度時，已經從政策層面引導推動全區各地組建了第三方醫療糾紛人民調解委員會，并建立起多方參與、調賠結合的醫療糾紛處置工作新機制——將政府推動與市場運作相結合，人民調解與保險賠償相結合，糾紛化解與風險防范相結合，在全區范圍建立醫療糾紛人民調解體系，實行院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔的“三調解一保險”醫療糾紛處置機制，妥善處理醫患糾紛。目前，各級醫調委累計受理醫療糾紛811起，結案率為93%，群眾滿意率達90%以上，構建了和諧醫患關系。

（寧夏社會保險事業管理局）

南通市遠程監控為“救命錢”再加鎖

江蘇省南通市醫保監管和智能化數據挖掘系統投入使用一年，達到了線上遠程視頻監控系統24小時實時實景全程在線抓拍，月篩查數據130萬條；線下每月發出稽查告知書并進行現場稽查。去年共稽查在院病人3026人次，抽查住院病歷3656份，異地稽查300人次；追回違規費用及違約金405萬元，追回個人違規費用25萬元。責令限期整改27家、暫停醫保服務29家、取消定點資格1家。

（江蘇省南通市醫保中心 耿 晨）

瑞昌市多種監管確保基金平穩運行

江西省瑞昌市抓住事前、事中和事后三個時段的監管不放松，杜絕了醫保基金流失。一是重事前監管，做到制度嚴格、針對性強，辦事流程明確、具體。二是抓事中監管，加強網絡實時監控和不定期實地巡查，發現疑問，及時解決。同時對醫院住院病例每月堅持實地查看，發現一例解決一例，截至2014年10月底，共清退違規住院206例。三是強事后監管。去年下發整改意見書162份，市幾家大型醫院有針對性地進行了問題梳理和整改。2014年查出試圖違規報銷醫療費用案件3例，追回醫保基金8萬余元。以多樣的監管措施，確保了瑞昌醫保基金平穩運行。

(江西省瑞昌市醫保局 李 響）

揚州市考核生育保險實施情況

2015年1 月14日，江蘇省揚州市社保中心到市婦幼保健院就孕前優生健康檢查、圍產期出生缺陷干預、婦女生殖健康普查三項檢查項目的目標完成情況、項目實施質量等進行了實地考核。截至2014年底，待遇享受人次達39549人，生育保險基金累計支付400余萬元。三項檢查項目的實施，促進了廣大參保女職工的生殖健康，減少出生缺陷，提高人口素質。

（江蘇省揚州市社保中心 楊 華）

湘潭市職工醫保特病門診有新規

2015年1 月6日，湖南省湘潭市人社局印發了《關于進一步規范市本級城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診管理的通知》，已于本月施行。

新規定對市本級城鎮職工基本醫保申報時間、指標使用和定點醫療機構及就診人員管理作了進一步規范。申報時間為每年5月、11月的1～10日，患有規定的30個特殊病種范圍內疾病的職工醫保參保人員可帶相關資料進行初審。同時將自負段調整為每月25元，25元以上政策范圍內在職人員報銷85%，退休人員報銷90%。門特限額指標是按月劃入的，當月有效，不累計，過期失效。門特就診人員實行自主擇點就醫制度，原則上一年一定。

(湖南省湘潭市醫保局)

湖北省實現省內異地就醫聯網

2015年1 月8日，“湖北省醫療保險異地就醫定點醫療機構服務協議簽訂儀式”在黃石市舉行，全省17個市（州）醫保經辦機構、各異地就醫定點醫院的負責人簽訂了醫療服務協議。這標志著該省已實現了醫療保險省內異地就醫聯網結算。目前，全省所有參保人員可持社會保障卡或身份證，在全省50家定點醫院異地就醫，并且只需支付個人應負擔的部分費用，其余費用由醫保經辦機構和定點醫院直接結算。

（湖北省醫保局 陳 剛 李 穎）

焦作市實施多項醫保惠民政策

從今年起，河南省焦作市開始實施多項醫療保險惠民政策：一是調整門診重癥慢性病待遇支付范圍。二是提高綜合康復理療項目費用支付標準，實行按床日包干限價使用。二級以上定點醫療機構（含二級）限價標準提高到120元，一級醫療機構限價標準提高到90元。三是擴大高壓氧治療適應癥范圍，由原來的3種擴大到9種。四是調整住院床位費統籌基金支付標準。五是納入基本醫保統籌基金支付范圍的一次性耗材，國產耗材個人先行負擔30%，進口材料先行負擔50%，剩余部分按本市醫療保險政策規定比例納入報銷。

（河南省焦作市醫保中心 張國富）

全國醫院醫療保險服務規范發布

2015年1 月7日，中國醫院協會醫保專委會發布《全國醫院醫療保險服務規范》，要求定點醫療機構成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡。《規范》指出，醫保基金的使用要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。醫療管理要以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，提高醫保管理質量。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療和優質的服務。

（本刊記者 王瓊洋）

全椒縣專款保障殘疾軍人醫保待遇

安徽省全椒縣按照滁州市上年度在崗職工人均工資標準，設立殘疾軍人醫療專項資金賬戶，由縣財政承擔全部保障資金、實行專款專用。在待遇享受上，切實保障一至六級殘疾軍人醫保待遇不降低。2014年以來，全椒縣共有95人享受到一至六級殘疾軍人醫療保障，縣財政專項資金撥款170萬元，共支付符合醫保政策范圍的醫療費用165萬元。

(安徽省全椒縣人社局 趙俊杰 蔣 宏）

（本欄目責任編輯：王 素）