青海農牧民點贊公平醫保

文/本刊記者 劉允海

青海農牧民點贊公平醫保

文/本刊記者 劉允海

編者按：

整合城鎮居民醫保和新農合，是黨的十八大和三中全會《決定》提出的改革要求。多年來特別是“十二五”以來，許多地區已有成功的實踐探索。本刊從這期起，將連續報道先行整合地區取得的成效，以推動這項改革盡快在全國范圍全面實施，敬請關注。

“小康不小康，關鍵看老鄉”。這是習近平總書記2013年4月在海南視察和同年12月在中央經濟工作會議上強調的一句話，精辟地指明了我國全面建成小康社會的戰略重點，理應成為健全全民醫保體系的重中之重。“醫保公平不公平，關鍵看農牧民和各類困難的父老鄉親是否人人公平享有”。這是青海省各級黨委政府的醫保理念。

五年前，城鄉居民醫保整合在青海省自上而下全面鋪開，就是落實這一理念的實際步驟。五年后的今天，青海農牧民都在感受“城鄉公平夢”取代“城鄉差別痛”的幸運。

從“一家兩制”到“一省一制”

許國珠，原為海東市農民。13年前，這個22歲的小青年高中一畢業，便來到海西州打工。憑著能吃苦、愛鉆研的精神，他成為當地采礦機械的維修能手，開了一家個體維修店，實行隨叫隨到的進工地現場服務，還通過自學考試獲得大專文憑，并與當地一名城里姑娘結了婚，買了一套103平方米的單元樓房。

“我從小就做城市夢，其中有四個小目標：第一，長大當工人；第二，娶城里的姑娘當媳婦；第三，在城里有自己的單元樓房；第四，看病能報銷醫療費、退休能領養老金。如今，這四個目標都實現了，我真的很幸運！

“醫保方面的幸運充滿戲劇性。原來，我參加的是新農合，媳婦參加的是城鎮居民醫保，形成了‘一家兩制’?！痹S國珠說，每次看病，自己必須全墊付，妻子能在醫院刷卡；每年參保繳費，妻子去市醫保局，自己則去鄉鎮衛生院（新農合的代辦機構），一看就不正規。那些年，“我總覺得參加社會保險，路走對了，但參加新農合，門進錯了?！?/p>

妻子一直催許國珠想個辦法參加城鎮居民醫保：“咱在一個城市工作，又是夫妻，怎么就不能實現‘夫妻一制’呢？”

“天吶，這不是為難我么？我一個普通百姓能有什么辦法？”從此，“一家兩制”成了這對夫妻心靈的痛。

“還是政府理解我，海西州五年前把‘兩?！揭粔K了?！痹S國珠得意地說，整合后，由州人力資源社會保障局統一負責，具體事務由市醫保局來辦?！拔蚁眿D的醫保就是他們辦的，總算平起平坐了。從此，我倆都為‘夫妻一制’來得這么快而感到由衷地幸運，幸運的焦點在于我的‘城鄉公平夢’取代了世世代代的‘城鄉差別痛’”。

海西州的成功探索，在省政府的統一部署下，很快變為各州市的政府決策。2010-2011年，其他“五州二市”全部按照海西經驗實現了城鄉居民醫保整合。從此，“一家兩制”變為城鄉居民“一省一制”，成為當時全國僅有的五個省級地區之一。

從“一家兩制”到“夫妻一制”，許國珠甩掉的是痛苦，迎來的是幸運。但是，全國有多少對夫妻、父子、母女、兄弟、姐妹仍然飽受“一家兩制”之痛？這對夫妻關于實現城鄉居民“夫妻一制”的呼喚，是不是千萬個“一家兩制”家庭的共同心聲？

2014年12 月，本刊開展了一項關于城鄉居民醫保整合情況問卷調查，收回有效問卷1000份，在“您家是否既有參加城鎮居民醫保又有參加新農合的成員”一欄中，回答“有”的為67份。在我國，像許國珠一樣在省內跨地市縣就業的農民高達1.3億，跨省進城務工的達9000萬，兩者相加2.2億。這就意味著全國約有1474萬個家庭為“一家兩制”。

更值得深思的是，我國目前進行城鄉居民醫保整合的僅有8個省級地區、35個地市、40多個縣。難道其他地區的決策者們對百姓的“一家兩制”之痛未有所聞？

從“一人一戶”到“人人公平享有”

整合的重點在哪里？在制度、管理、經辦一體化的前提下，青海省政府選擇了農牧民和城鄉困難群體應保盡保，提出“不漏一人一戶，人人公平享有”的整合目標。

“我不知道用什么話才能把共產黨對我家庭的恩情說足了?！?1歲的史國智是農村低保戶。他所說的共產黨的恩情指的是什么呢？

“因為我家窮，政府讓我老兩口免費進了醫保大門，管大用了?！苯又?，史國智講述了他家的經歷：老伴因靜脈曲張，去年兩次住院開刀，再加上治療抑郁癥，前前后后共花醫療費用12.6萬元，按省里的最高支付限額，基本醫保報銷10萬元，個人自付2.6萬元；本人因右腿骨折，住院花費2.5萬元，基本醫保報銷1.6萬元，個人自付9000元。按照當地的低保救助政策，他又領到1萬元救助金，自家實際負擔2.5萬元。史國智說：“眼下雖說還有困難，但家有醫保、農保、低保，‘三?！ｑ{是我能活下來的底氣。沒‘三?！也皇遣∷谰褪浅钏?，我死了老阿奶（老伴）也活不成，這個家早就完了?！?/p>

你覺得把新農合與城鎮居民醫保合并成一個制度好嗎？

這一問，勾起這位樸實的農民對往事的回憶：“我父親那一輩沒醫保，有病不敢進醫院。到了我這輩，不光有醫保，還和城里人一個樣。”史國智說，俺老兩口一年花了醫療費15萬多，要是6年前，新農合最多報6萬，因為那時的最高報銷比例是40%，現在報了近12萬。“過去看病受罪又受窮，現在是受罪不受窮。共產黨的‘三保’政策保住了我這個貧困家庭?！?/p>

在海西州，像史國智這樣的城鄉低保戶、五保戶、重度殘疾人和農村老人、未成年人等困難群體達26191人。州政府把他們作為應保盡保的重點對象，給予了全額參保補貼。城鄉居民醫保整合以來，參保率一直穩步上升，2014年參加城鄉居民醫保的有26.8萬，比2010年整合時增加45492人，參保率達到99%，其中困難群體達到100%。海西州醫保副局長李逢云說：“在我們這個州，最困難的，恰恰是保障最到位的?！?/p>

青海省共有城鄉戶籍居民488.09萬，參保人數476.86萬，參保率達到97%，基本實現應保盡保。最讓省委和省政府放心、城鄉老百姓滿意、醫保經辦人員欣慰的是，全省43.07萬困難群眾都像史國智一家那樣，“不漏一人一戶，人人公平享有”。

談到困難群體應保盡保，省人社廳副巡視員、醫保局長楊玉琳說：“參保率看起來是一項業務指標，實際上是對經辦機構社會主義核心價值觀水準的檢驗。基本醫保的本質特征和核心要義，就是拒絕嫌貧愛富、嫌老愛青、嫌病愛壯，只有困難的父老鄉親們實現‘不漏一人一戶，人人公平享有’，才算抓住了整合的要領。”

從先天性短板到后發優勢

海西州為什么在青海省率先實現整合，青海省為什么會成為全國整合城鄉居民醫保的先行省份之一？回答這個問題，離不開當地政府基于省情、州情的思路創新，即將本地社會保險的先天性短板轉化為后發優勢。

社會保險講大數法則，“數”越大，參保人數越多，籌集的基金也越多，抵御風險的能力就越強。然而，從海西州到全省，從城鎮居民醫保到新農合，“數”的三大先天性短板十分突出。

一是州行政區域的人口短板。

海西州總面積32萬平方公里，總人口40萬，平均1平方公里僅有1.25人。除去參加職工醫保的13萬人，城鄉居民滿打滿算僅有27萬人，其中，參保農牧民15.4萬人，城鎮居民11.4萬人。分到全州的8個縣級統籌地區，平均每個統籌地區僅有農牧民1.9萬人、城鎮居民1.4萬人。

二是“縣農合”的人口短板。

由于新農合全是縣級統籌，被人們稱為“縣農合”。在海西州，參合人數最少的是州政府的派出機構冷湖行政委員會（縣級），僅有農牧民559人，2005年新農合啟動時的籌資標準為人均30元，一年的籌資總額僅有1.6萬多元，無法啟動。迫于無奈，冷湖行委向州里打報告，盼望解決籌資困難。州政府認為，這樣的報告實際上是“縣農合”對州級統籌和城鄉統籌的呼喚。于是，州政府于2009年下發《海西州城鄉居民基本醫療保險試行辦法》（海西府辦[2009]130號），全面部署整合。不難看出，城鄉居民醫保整合是“縣農合”改變先天性人口和體制短板、尋求壯大和升級的內在要求。

三是全省性的人口短板。在這個面積達72萬平方公里的國土大省，總人口僅有577.79萬，平均1平方公里不足8人。由于人口在中心城市與農牧區的分布極不均衡，省會西寧市的總人口達240萬，其中城鄉居民超過210萬，占全省戶籍居民488.09萬人的43%。其他6州1市共有278萬人、統籌單位49個，平均每個統籌單位5.67萬人，再分為兩個保險項目，每項保險僅有2.83萬人。青海把這種狀況稱為“散而小”，一散必小。

先天性的人口短板，成為社會保險可持續的瓶頸。如果說，其他地區的整合出于制度的公平可持續，青海各級政府更具緊迫感。針對“散而小”，做起了“合而大”的文章，整合的步驟“先縱向，再橫向”。

縱向，將城鎮居民基本醫保由縣級統籌提升為州市級統籌。這一步邁得很到位：參保登記、繳費標準、就醫范圍、基金管理、待遇支付、信息系統等實現“六統一”，且于2011年在各州市如期實現，56個縣級統籌地區整合為8個州市級統籌單位，被前去取經的外省同行譽為“名副其實的‘提統’”。

橫向，整合城鎮居民醫保與新農合。將“縣農合”一并提升為州級統籌，橫向壯大與縱向升級一舉兩得。整合后的新制度，農民與市民實行統一的個人繳費標準，沒有分檔；對低保戶、五保戶、重度殘疾人、農村留守一老一小等困難群體的個人繳費，一律由民政救助資金全額補助，醫保經辦機構每年定期與民政部門對接，核對困難群體人數、對象等信息，并將參保補貼劃入醫保基金賬戶，形成了“困難群體人數確切、補貼資金來源穩定、部門之間銜接緊密”的聯動機制。

縱橫交融的整合，產生了日益明顯的后發優勢。

首先，醫保基金的抗風險能力空前增強。整合后的州市級統籌地區，城鄉居民參保人數由縣級統籌的不足3萬，平均增加到60萬人以上，按省政府規定的2014年人均470元籌資標準，每個統籌地區年籌資規模平均達到2.82億元。據了解，在省委省政府關于“小財政、大民生”原則的推動下，各統籌地區籌資標準明顯提升，海西州的實際籌資標準2012年就達到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已從2014年的526元提高到2015年的590元，增加的64元由州、縣兩級財政分擔，盡管每年增加財政支出1700多萬元，但州委州政府認為“這筆錢用得是地方，應該拿”。其他4州2市均在510元以上?？h級統籌、城鄉分割時期的那種基金弱不禁風的現象一去不復返了。

其次，保民盛贊“公平醫保”表里如一。記者離開青海后，前面提到的許國珠發來短信，稱“記者入戶采訪時，因心情激動而言猶未盡?！苯又谩扒♂t保公平”作了點贊：整合后的公平醫保恰到好處，關鍵好在參保機會平等了，權利義務對等了。我的感受來自“六個同”：患同一種病，能進同等級別的醫院、買同樣的藥、執行同樣的報銷比例、享受同樣的最高限額，農民與市民真正同制同權，從名稱到內涵，表里如一，這才是恰好，恰好才是真好。

第三，便捷醫保初顯“減負與規范”雙重作用。伴隨整合，全省醫保信息網絡系統建設緊緊跟進，在減輕參保群眾看病墊付負擔與規范就醫診療行為方面發揮了不可或缺的技術支撐作用。青海各州兩年前沒有三級醫院，近來有的州設立了三級醫院，并配備了先進設備，但因醫療專業人才短缺，無人會使用，出現了“硬件過硬，軟件疲軟”的現象，重特大疾病患者仍需到省會西寧就醫。省州醫保局急民所急，依托省職工醫保信息系統擴容升級，實現了就醫結算省州一卡通，到省會就醫的患者可在醫院刷卡即時結算，只需支付本人應承擔的少量自付費用。據省醫保局統計，2014年，各州到西寧就醫的重特大疾病患者為1.031萬人，人均醫療費用13.2萬元，其中10萬元最高支付限額均在醫院刷卡即時結算，等于為每個患者減輕80%的墊付壓力，全年共為患者減少墊付1.3億元以上。整合后的省州一卡通，使過去因湊不夠墊付款而放棄就醫的現象成為歷史，贏得民眾一致贊揚。在省人民醫院，記者巧遇剛結束出院結算的王女士，問起刷卡即時結算的感受，她脫口說出“好溫馨??！”的肺腑之言，使當地的嚴冬相形見絀，標志著省醫保局關于讓即時結算成為“和諧青海四季春風”的初衷，變成民眾的微笑。

做好農民的醫保服務，對一直以市民為主要服務對象的經辦機構是個考驗。青海在這方面已有優異答卷。整合前的村衛生室，如同散兵游勇，深受橫向難聯系、縱向難監管、農民就醫難以使用社保卡等“三難”制約。整合中，海西州政府一次性投入600多萬元，在與省城各大醫院和所有藥店建立一卡通的同時，把信息系統延伸到全州所有通電的100多個村衛生室，“三難”困局被一舉打破，農民看病可在村衛生室刷卡結算。此舉使就醫診療行為日趨規范，同時還提升了村衛生室的人氣，成為強基層的動力。目前，省里正在海東市實施金保工程升級試點，為城鄉居民發放社保卡創造科技條件，探索成功后將在全省推開。屆時，上聯省會三級醫院、下通全省村衛生室的信息系統，特別是農牧民都可持卡就醫結算的均等化公共服務，將成為一道亮麗的人文風景線。

尚需思考的幾個問題

首先，“下合上分”的困擾還能拖延多久？下面整合、上面分割，給整合地區“添堵”。凡是整合的地區，都有這樣的苦惱。每年都要向人社部、衛生計生委報送兩個部門各自所需的材料，而且難以一稿兩用。其中，呈報給衛生計生委的材料，必須從一體化的城鄉居民醫保中分出農村居民參保、籌資、就醫、待遇支付等情況，浪費人力，影響效率，成為地方的額外負擔。地方同志顧全大局，普遍采取“明白的沉默”態度，實際上都在給上面的境界和形象打分，“上分”拖得越久，打分越低。

其次，如何看待當地較高的籌資水平？在推進城鄉統籌、州級統籌的同時，省政府提出“小財政，大民生”，人均籌資遠遠高于國家“十二五”醫改規劃提出的到2015年達到360元的標準。這無疑是當地黨政對民生的高度重視。但是，還有沒有其他原因呢？采訪發現，“一低三升”也是加大籌資力度的動因所在。“一低”，經濟欠發達的基本省情沒變；“三升”：一是醫療需求年年攀升，全省城鎮醫保就醫人次由2011年的755萬，增加到2014年的967萬，年增長8.6%；二是西寧的醫藥服務價格并不低，據當地物價部門統計，在31個省份中排名第九，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的次均費用達到13548.2元，排名前四，且是當地多發病之一；三是由于地理、氣候原因和醫療資源配置嚴重失衡，跨省異地就醫人數有增無減，2014年達到15萬人，退休異地安置近10萬人，位居各省前列。這些因素直接導致基金支付壓力年年加重。從某意義上說，各級政府加大財政投入力度，實為迫不得已。采訪中，各州均有省級統籌的強烈愿望，主要原因還是迫于年年吃緊甚至收不抵支的基金壓力。其中，海西、海北是記者重點采訪的兩個州，2014年已出現虧損。海西州城鄉居民醫保當年基金收入14457萬元，支出17977萬元，上解全省統籌的“大病保險”資金1282萬元，當年收支相抵為負4802萬元。如不提高2015年籌資標準，已無力上解“大病保險”資金。因此，無論從哪個角度說，中央財政都應該加大對邊遠地區的轉移支付力度，以支持那里的改革和制度的可持續。

第三，“三醫”何時形成同向發力的正能量？整合形成了基金的整體合力，抗風險能力空前增強。但另一種風險，即以藥養醫對基金的消蝕風險并未消除或削弱。在一些人那里，以藥養醫像臭豆腐，聞聞很臭，吃起來很香，總是舍不得扔掉。結果，醫?！疤岽币恢壁s不上醫療費用的不合理上漲。海北州2012年參保居民到二級醫院住院的次均費用為2037元，2013年上漲到3704元，凈漲1667元，上漲81.84%；2014年1-10月，又上漲到4365元，比2012年凈漲2328元，不足2年翻倍上漲。如此巨大的漲幅與漲速，還有合理性可言嗎？醫?；鹪跄懿惶潛p、老百姓看病還能不貴？盡管二級醫院的次均住院費用翻倍上漲，但三級醫院次均住院費用一直保持高位運行，且年年上漲，2012年為10804元，2013年11216元，2014年1-10月11555元，三年分別是二級醫院同期次均住院費用的5倍、3倍、2.5倍。三級醫院51%的住院病人用掉75%的住院統籌基金，二級醫院49%的住院病人，用掉25%的住院統籌基金。這里所說的三級和二級醫院均為公立?？梢?，公立醫院改革滯后的“老大難”問題不破解，醫保的體制改革、機制創新很難奏效。孤軍奮戰的醫保無異于一條腿走路，肯定走不穩，走不遠！

（本欄目責任編輯：江 鷗）