城鄉醫保一體化視角下異地就醫問題探析

王晶銳 蔣明紅 趙歆妍

（1廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021；2廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳 南寧 530022）

城鄉醫保一體化視角下異地就醫問題探析

王晶銳1蔣明紅2趙歆妍2

（1廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021；2廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳 南寧 530022）

人口流動造成的異地就醫問題是當前醫療保險制度亟需解決的問題。目前異地就醫存在的主要問題有：參保人墊付費用高、報銷周期長；統籌地區間政策差異較大；管理成本高、難度大；存在過度醫療的風險。解決思路主要是在以全民醫保為目標、公平性為核心的基礎上，逐步提高醫療保險統籌層次，加強醫保網絡信息化建設，逐步實現優質醫療資源均等化和城鄉基本醫療保險一體化。

城鄉基本醫療保險；一體化；異地就醫

隨著經濟社會的不斷發展，人口流動日益加劇以及居民對于醫療需求的迅速增長，居民到醫療保險統籌地區以外的就醫行為越來越多，解決異地就醫問題的呼聲也越來越強烈。由于目前我國三種基本醫療保險制度的分割以及各地醫療保險政策的不同，居民在異地就醫方面存在很大的經濟負擔和不便，異地就醫成為目前亟需解決的問題。隨著城鄉醫療保險一體化進程的加快，針對異地就醫中存在的問題，應當從政策制度上理順，并提出適應醫療保險長遠、可持續發展的建議。

1 異地就醫的理論基礎

1.1 概念和內涵

異地就醫是指參保人在醫療保險統籌區以外發生的就醫行為，是一種跨統籌區域的就醫行為。這是人口流動或人口遷移所造成的。人口流動是社會發展所經歷的必然現象，反映到醫療保險領域則是醫療保險的轉移接續及異地醫療報銷問題。這種人口流動或人口遷移從根源上講是城鄉二元社會結構所決定的，城鄉二元社會結構帶來的是城鄉經濟發展的不均衡，城鄉差距不斷拉大，醫療、教育等社會公共服務分布不平衡，優質資源過度集中在大中城市等等。因此要解決異地就醫問題，從長遠看關鍵在于解決城鄉公共服務的均等化，體現在醫療保險上則是醫療資源的逐步均等化及城鄉醫療保險的一體化。

1.2 異地就醫的分類

異地安置就醫。以退休人員異地定居為主，參加的主要是城鎮職工基本醫療保險，此類人群數量較大且就醫需求較為迫切。以廣西為例，2013年異地安置退休人員發生異地就醫的有18388人，占所有退休異地就醫人數的50%。

異地工作就醫。參保人在統籌區域外長期工作，在統籌地辦理異地就醫登記手續后在工作地發生的就醫行為。這類人群以農民工為主，參加的主要是戶籍所在地的新農合，也有部分人群在工作所在地參加城鎮職工基本醫療保險。2013年廣西異地工作就醫人數為6482人，占在職異地就醫人數的26.2%。

異地轉診。參保人員由于病情特殊，在參保地無法確診和治療的，由當地有轉診資格的經治醫院提出轉診意見，經當地醫保經辦部門批準，轉往異地定點醫療機構診治。此類人群往往轉診到大城市三甲醫院，醫療費用較高，對基金風險影響較大，管理上有一定難度。2013年廣西城鎮基本醫療保險異地轉診人數為22667人，占異地就醫人數的28.7%。

其他類型的異地就醫。因公出差、學習、探親、旅游度假等突發性或臨時外出情況下在統籌地區外的就醫行為。2013年廣西城鎮職工和居民異地急診人數分別為9696和1705人。

2 異地就醫的難題與困境

2.1 墊付費用高、報銷周期長

異地就醫無法即時結算是目前的核心問題。病人需先墊付，再由參保地醫保機構審核報銷，由于是異地發生的就醫行為，在事后材料審核時對就醫行為的真實性和醫療的合理性等判斷具有一定難度，一般就醫結束1-3個月后才能報銷，很大程度上加重了患者的經濟負擔。尤其是異地轉診的重癥患者，病情較重，醫療費用較高，如果無法及時墊付費用，將會延誤治療。回原地報銷往返奔波的交通費用和誤工損失也加大了異地就醫人員的經濟困難。2013年廣西城鎮基本醫療保險異地就醫總費用為116094萬元，比2012年增長 18.9%，其中職工醫保為90723萬元，居民醫保為25371萬元。

2.2 管理成本高、難度大

由于目前我國各統籌區域間醫保信息網絡不聯通，有關參保人的信息和數據無法共享，且參保地醫保經辦機構與異地醫院之間缺乏統一的協調監管和制約機制, 因此異地就醫管理存在很大的難度，既無法實現對參保人就醫行為的監控,又很難對異地醫院和異地就醫人群進行監管。在發生疑似違規行為時，醫保經辦部門往往會派工作人員到異地取證，使得人員、時間、資金等管理成本居高不下，在違規處理上也只能針對參保人，對于醫院違規行為的處理往往難以落實，無法起到處罰整改的效果。

2.3 過度醫療

由于缺乏有效監管，參保人異地就醫時往往容易出現道德風險，造成醫療費用過度上漲主要表現有三類：一是醫療服務需方即參保人，主要表現為醫療保險欺詐及過度消費；二是醫療服務供方(醫療機構)，主要表現為誘導需求，三是醫患合謀，即由醫療服務供方及需方共同制造的道德風險。過高的醫療費用一部分給醫保基金帶來巨大的風險，另一部分也轉嫁給了參保人。2013年廣西城鎮基本醫療保險異地就醫費用中參保人自付、自費費用達到42905萬元，比2012年度增長17.6%。

2.4 醫保政策差異較大

在基本醫療保險屬地化管理的情況下，統籌區域間存在著醫保政策與制度不統一、報銷比例不同、信息系統無法聯通和參保人信息無法共享等問題。這些問題都阻礙著異地就醫即時結算的實現。此外，在“藥品、診療、服務設施三大目錄”不一致的情況下，參保人異地就醫的醫療費用會出現不符合參保地目錄和規定的情況，不但造成審核報銷困難，也增加了參保人的經濟負擔。

3 城鄉醫保一體化下異地就醫的解決思路

目前城鄉三大主體制度以“是否就業和戶籍”為標準各自封閉運行，制度間沒有銜接，典型的就是農民工群體始終徘徊在新農合和城鎮職工基本醫療保險制度之間，使得異地就醫成為比較突出的問題。針對上述難題困境，提出如下解決思路：

3.1 推進城鄉醫保一體化

異地就醫問題從根本上講是城鄉二元社會結構和人口流動所帶來的社會公平性問題，因此要把解決異地就醫的難點問題作為推進社會公平、實現城鄉社會保險服務均等化、便利化的一件大事來抓。醫療保險制度改革應該不斷順應社會發展，適應參保人需求，首先從制度設計上要有利于促進人口的合理流動，適應和服務于經濟社會發展。目前我國社會正處于城鎮化進程所帶來的人口快速流動時期，所以要順應當今社會的發展趨勢，從制度安排上不斷調整與之契合。其次從管理理念上，要不斷適應新出現的問題和需求，為參保人提供更加快捷、便利的服務，著力解決好人口流動所帶來的管理難題。最后從信息技術層面上，適應人員流動所帶來的管理難度加大的需求，應用更先進的信息技術手段健全醫保網絡。異地就醫問題在解決方法上不僅僅是技術問題，更反映出醫療保險制度在經濟社會發展中的適應性問題。筆者認為解決這個問題，其中很重要的一點就是繼續在以全民醫保為目標、公平性為核心的基礎上，解決各個制度的碎片化問題，逐步實現各個制度間的銜接與整合，繼續推進城鄉基本醫療保險一體化，逐步實現制度一體化、管理一體化和組織一體化，最終實現制度框架的基本統一。

3.2 逐步提高統籌層次

這與城鄉基本醫療保險一體化發展是一致的，也是今后在制度發展和整合過程中必須要走的一步。在提高統籌層次過程中，所面臨的最大難題就是由于各地區社會經濟發展不平衡導致的繳費差距和待遇差距。目前我國大部分地方職工醫保和居民醫保仍為市級統籌，新農合為縣級統籌。下一步首先要統籌城鄉居民基本醫療保險，在市級層面統一醫療保險政策包括藥品目錄、診療目錄和服務設施目錄、經辦機構、結算系統，達到在市級范圍內就醫即時結算。其次逐步提升為省級統籌，達到全省范圍內醫療保險政策統一、費用統一、待遇統一、用藥統一，實現省內異地就醫即時結算，從省內省外異地就醫人數比例來看，可一次性解決80%的異地就醫問題。

3.3 加強醫保網絡信息化建設

信息化建設是目前解決異地就醫結算困難和管理困難的關鍵，也是城鄉基本醫療保險一體化進程的必然要求。加強醫保網絡建設首先要充分依托現有管理基礎，結合“金保”工程，以省、自治區、直轄市為單位建立統一的異地就醫信息平臺，實現社會保險數據大集中，達到信息的互聯互通，逐步發行社會保障卡，實現省內異地就醫刷卡即時結算無障礙。其次建立全國性的醫療保險數據交換機制，結合省際相應的區域協作和監督協管機制，實現對參保人的方便服務和對定點醫療機構的有效管理。

3.4 逐步統籌城鄉醫療資源配置

異地就醫問題從側面反映出我國目前城鄉醫療資源分布的不平衡和不均等，優質的醫療資源過度集中在大城市，基層醫療資源嚴重不足，無法滿足參保人的醫療需求。統籌城鄉基本醫療資源配置應該和城鄉基本醫療保險一體化同步推進、互相促進、相輔相成。政府在醫療資源的配置上要保證其可及性和公平性，要加強基層醫療服務機構建設；鼓勵大醫院與基層醫院聯合辦醫，落實三甲醫院和基層醫院的協作合作機制，建立三甲醫院醫務人員到基層醫療機構輪換服務的方式，鼓勵優秀醫務人員到基層服務；鼓勵大學畢業生面向農村和基層就業；利用網絡信息視頻技術實現遠程醫療、網絡診斷，實現優質醫療資源利用最大化，逐步實現城鄉優質醫療資源均等化。

[1]孫定鴻,夏馳,周旅海. 異地就醫的醫療管理、支付政策及解決辦法[A]. 湖南省醫療工傷生育保險研究會.醫療保險異地就醫服務管理區域協作論壇論文集[C].湖南省醫療工傷生育保險研究會,2008:21.

[2]李響. 加強醫療保險異地就醫管理的思考[J].勞動保障世界,2009(6):67-69.

[3]陳瓊. 城鎮職工基本醫療保險異地就醫道德風險控制[D].復旦大學,2010.

[4]董黎明. 我國城鄉基本醫療保險一體化研究[D].東北財經大學,2011.

The Analysis of Problems in Remote Medical Treatment in the Perspective of Integrating Urban-rural Basic Medical Insurance

Wang Jingrui1, Jiang Minghong2, Zhao Xinyan2（1College of PublicHealth of Guangxi Medical University, Nanning, 530021,2Department of Human Resources and Social Security of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning , 530022）

The problems in remote medical treatment, which were caused by population migrant, are needed to be solved in medical insurance system. The main problems currently existed are that , first, the disbursements are too high for the insured people, and the period of reimbursement is too long; second, there are great differences in medical insurance policy in different medical insurance co-ordination regions; third, it is very dif fi cult to management and costly; last, there is a high risk of excessive medical treatment. The major solutions for these problems should be based on meeting the goal of every urban and rural resident enjoying basic medical security, and on the focus of fairness, and then, gradually increase the level of the medical insurance co-ordination, intensify the construction of the network of medical insurance, which could help gradually achieve the goal of equality in enjoying high quality medical resources by every residents and the integration of urban and rural basic medical insurance.

urban and rural basic medical insurance, integration, remote medical treatment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-20-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.5

2014-9-30

王晶銳，廣西醫科大學衛生事業管理系碩士研究生，主要研究方向：醫療保險。