政府醫療保險責任劃分探討

林治芬 高 建

（南京財經大學公共管理學院 南京 210023）

政府醫療保險責任劃分探討

林治芬 高 建

（南京財經大學公共管理學院 南京 210023）

政府醫療保險責任包括制度設計、運行監管、資金支持。責任劃分首先是政府與市場之間的劃分：醫療保險基金自我平衡是其與政府財政責任的邊界，政府作為最后責任人承擔醫療保險運行失衡的財政托底責任。其次是政府體系內各級政府之間的劃分。基金抵御風險的能力、道德風險的控制、異地就醫即時報銷的民意，三種力量決定中國醫療保險應選擇“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式。

醫療保險；責任劃分；統籌層次

我國現有醫療保險制度體系中，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療已經有了政府、集體和個人以及中央和地方有關資金籌集責任的初步劃分；而城鎮職工基本醫療保險（簡稱“城鎮職工醫保”），雖然單位和個人的繳費比例已經明確，但政府和市場的責任邊界并不清晰，中央和地方政府的責任更加模糊。2009年新醫改方案提出“政府對城鎮職工醫保提供必要的資金支持；積極創造條件逐步提高統籌層次”。但何為必要的資金支持，統籌層次應提高到哪一層，上述方向性、原則性的規定難以回答。此外，隨著越來越多的勞動力流動就業和退休人員異地安置，民眾對異地就醫即時報銷的要求普遍而迫切，業已成為民生領域長熱不衰的焦點，而統籌層次和異地就醫報銷的實質則是各級政府醫療保險責任劃分。

1 政府與市場醫療保險責任劃分

1.1患病的或然風險決定政府財政責任的邊界

醫療保險是用社會的力量規避社會性風險，社會風險有必然風險、或然風險之分。患病是一種或然風險，即在規定的時間（如一個年度）內，一個人生病與否是不確定的。規避患病或然風險可在不同群體間分攤籌資責任，即由不生病的人群分攤生病人群的醫療費用。這需要兩個前提：一是參保者參保后的患病風險是不確定的，也可能是你患病，眾人幫助了你；也可能是別人患病，你幫助了別人，這對所有人都是公平的。二是要有政府的強制性，完全由全體社會成員自覺自愿加入到帶有互助性質的規避或然患病風險的隊伍中來是不現實的，政府的強制性是社會醫療保險得以實施的重要前提。當然，如果放大時間限度，從一個人的一生看，患病帶有一定的必然性，也可以實現由自我不生病時段分攤生病時段的風險。不過這種分攤以個人的成分為主，可以通過商業保險的途徑解決，若在全社會以社會保險的方式組織實施，其成本往往過高，這也是世界上基本醫療保險個人賬戶制較少的原因。因此，城鎮職工醫保以群體間的風險規避為主，依托保險精算實現基金的自我平衡，這是政府和市場醫療保險責任劃分的重要邊界。政府醫療保險財政（資金支持）責任應限于對無力繳費的社會成員給予參保補助以及對特殊困難的患病者給予醫療救助。

1.2 醫療保險的準公共性決定政府的主導責任

從經濟學角度講，患病、治病是個人的事情，但醫療服務過程中供需雙方往往處于不對等地位，難以充分自由選擇和競爭，信息不對稱明顯，因而醫療服務具有市場失靈特征，基于醫療服務而生的醫療保險也難以完全市場化。另外，個人患病后，有可能導致社會成員及其家庭陷入貧困，一旦這種因病致貧的群體數量增加到一定規模，會影響到社會穩定。還有，某些傳染病可能會蔓延到更多的社會成員。一個國家出于社會文明進步的要求須關注民眾的健康水平，因此醫療保險并非完全私人屬性，帶有一定的準公共性。這要求政府有所作為，指望市場提供全體社會成員的基本醫療保險有違市場宗旨，是不可能實現的。

1.3 道德風險決定政府的監管責任

基本醫療保險是社會保險而非商業保險，其基金具有公共性。由此滋生的搭便車、侵占基金等醫療保險道德風險具有普遍性、多發性，其控制是世界性難題，對于經濟體制轉軌后的中國更是挑戰。醫保基金的監管是其他主體難以承擔的，必須由政府主導。政府對于醫療保險的管理責任多于且重于其籌資責任。

1.4 醫療保險失衡決定政府最后責任人的財政責任

從理論上說，醫療保險基金通過保險精算實現收支平衡并保障其制度運行，但現實中由于管理體制和人口結構等因素，醫療保險在特定時期、特定區域內可能很難平衡。當這種總體或結構性失衡影響到制度運行時，政府作為最后責任人，則須承擔財政責任。比如在20世紀90年代后期，中國由計劃經濟體制下的勞保醫療和公費醫療轉向社會醫療保險制度，由于當時國有企業經營虧損，基金收繳困難，財政曾給予部分補助。再如我國黑龍江省，目前每年人口都是凈流出，以其現有老齡化嚴重的人口結構很難實現醫療保險基金的自身平衡。若強制實施畸高的費率，不僅醫療保險制度難以為繼，也會傷及當地的社會經濟，這就需要政府以最后責任人的身份給予資金支持或調劑平衡，以確保其醫療保險制度的持續運行。

2 各級政府責任劃分影響因素

2.1 三種力量博弈決定各級政府責任劃分

醫療保險在運行過程中有三種不同方向的作用力：一是醫療保險基金抵御風險能力的要求，這種作用力是內在、客觀、物性的，其作用方向是醫保基金統籌范圍擴大。二是參保、經辦和管理各方人員覬覦醫保基金的私利動機，這種作用力具有主觀、人為和隨時性，其作用方向是醫保基金統籌范圍趨小。三是參保者異地就醫即時報銷的訴求，這種作用力是人性需求的合理體現，關乎社會公平和正義，其作用方向是醫保制度無縫銜接。三種力量相互博弈，制約著各級政府醫療保險責任劃分。如果單純考慮基金抵御風險的能力，實行全國統籌最好，但統籌范圍過大，難以兼顧道德風險的控制。如果考慮道德風險的控制，實行縣（市）級統籌最好，但統籌范圍小又難以保證基金抵御風險的能力和照顧異地就醫即時報銷的訴求。因此，劃分各級政府的醫療保險責任須綜合考慮三種作用力的方向和力度。

2.2 公共服務均等化要求醫療保險制度統一

社會公平要求公共服務均等化和便捷化，為此要求醫療保險制度實現全國統籌，而全國統一的醫療保險制度必須也只能由中央政府制定。“俱樂部”理論（主要研究非純公共品的供給、需求與均衡數量）表明，地方政府提供醫療保險公共服務以外來人口增加不影響原有人口福利為限，否則當地原有人口會“用腳投票”。醫療保險等公共服務具有“吸引窮人”的作用，如果地方政府提供過高的醫療保險待遇，勢必吸引更多窮人，增加醫療保險等公共服務需求，抬高當地稅負，造成資本和人力外流。而如果地方政府提高過低的醫療保險待遇，又會引發民眾不滿，難以應對執政績效考核和民選，這些都要求醫療保險制度實行全國統籌。

2.3 國外多以地方管理為主

鑒于醫療保險基金的公共性和道德風險多發性，世界各國多由地方政府承擔基金的監管職責，這與養老保險多由中央政府統籌管理明顯不同。不過應注意有關國家近年有將醫療保險管理由基層地方政府向省級政府上移的跡象，比如瑞典由21個廣域自治體（Landsting）承擔保健、醫療服務等。

3 醫療保險責任劃分的現實選擇與未來選擇

3.1 市級基金平衡+政府三級賬戶聯網管理

中國人口眾多，地域廣闊且發展差距大，加之現階段城鎮化進程中人口流動頻繁，因此結合醫療保險基金管理特點，筆者提出我國各級政府醫療保險責任劃分應采取“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式，即以醫療保險基金市級自我平衡為基礎，在醫療保險全國互聯網絡中實現中央、省、市三級賬戶管理。其中中央按31個省（市、自治區）分別建立01、02、……31號省級醫保基金賬戶，單獨核算每個省賬戶的基金收支及其平衡情況；各省分別建立所轄市的醫保基金賬戶，各市建立自己的醫保基金賬戶，獨立核算其基金收支與平衡，由此形成中央、省、市三級醫保賬戶管理網絡。

關于市一級賬戶的設置，究竟是以地級市還是以縣級市為統籌范圍，筆者認為未必全國一刀切，而應由各省根據省直管縣體制改革情況決定。比如浙江，其縣域經濟發達，地一級的中心城市少，省直管縣已經較為成熟，則適宜以縣級市為統籌單位。而對于另外一些省份，其地級中心城市多且輻射周邊縣域能力強，則地級市統籌更合適。

3.2 全國聯網和制度統一是前提

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理模式必須以全國聯網為前提，如果沒有醫療保險的全國聯網，則各省際間的異地就醫結算就無法實行。其次還必須保證醫療保險制度的全國統一，比如三個醫保報銷目錄以及醫保繳費費率等，均須全國一致。另外還需說明，每個參保者一旦選擇某地建立了醫療保險賬戶，則該賬戶終身不變，不論參保者流動到哪里就業和居住，其繳費都計入該賬戶，醫保費用報銷也均源自于同一個賬戶，亦即醫保關系不動，醫保費用由經辦機構之間結算。比如01省的參保人王某到08省就醫，其醫療服務地將所發生的醫保費用借記應收款——01賬戶；同理王某在08省的醫保機構繳費，08省貸記應付款——01賬戶，然后每隔一定時段，清算各省賬戶之間的應收和應付款。省轄市之間也是同理。

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理，有利于劃清政府和市場的責任邊界，明確各級政府責任，有利于道德風險的管控，也有助于打破醫療保險的統籌區域壁壘，實現異地就醫即時結算報銷。

3.3 政府治理能力是關鍵

“市級基金平衡+政府三級賬戶聯網”管理對政府的治理能力提出了極大挑戰，除網絡和財務管理技術因素外，地區間利益平衡是最大問題。一是在我國推進城鎮化和經濟發展過程中，隨著人口轉移，勢必形成醫療保險基金由落后地區向發達地區轉移，對此，政府可通過醫療服務均等化、財政保障醫務人員基本工資等措施予以落后地區的基本醫療服務保障。二是落后地區（人口凈流出地區）醫保制度本身難以平衡，需要中央和省級政府以財政最后責任人身份給予資金調劑或補助，以保證人口凈流出地區醫療保險制度持續運行。地區間醫療保險利益平衡不單純是醫保政策問題。三是還要和人口政策尤其是經濟發展政策相結合，比如給予人口凈流出地區以生育政策放開、鼓勵當地開放邊境貿易、引進適當產業項目等措施，鼓勵人口回流等，方為治本之策。

[1]鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略——醫療保障卷[M].北京:人民出版社,2011.

[2]孟慶霞.合理界定各級政府的事權和支出責任的分析和審計應把握的方向[EB/OL].審計署網站2012.12.25.

[3]林治芬.中央和地方社會保障責任劃分中外比較[J].中國行政管理,2015(1).

The Research on the Division of Governmental Responsibility in Health Insurance

Lin Zhifen, Gao Jian (Nanjing University of Finance & Economics, School of Public Administration, Nanjing, 210023)

The responsibilities of government in health insurance include system design, operation supervision and fi nancial support. Firstly, the division of governmental responsibility in health insurance begins with that of government and market: the homeostatic principle of health insurance fund is the boundary of governmental fiscal responsibility, and the government is the last person in charge of the health insurance fund imbalance. Secondly, it is the division within different levels of government system. Three factors, which include the ability of the fund to resist risks, the control of moral hazard and the desire of immediate reimbursement of remote medical care, determine the model of "Municipal level fund balance + Governmental three-level accounts network management" in Chinese health insurance system.

health insurance, division of responsibility, pooling levels

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.4

2014-12-26

林治芬，南京財經大學公共管理學院教授，主要研究方向：社會保障。

*國家自然科學基金項目（71373118）、教育部人文社科項目（12YJA840015）階段成果