整合城鄉醫保管理體制的意義與思路

褚福靈

（中央財經大學中國社會保障研究中心 北京 100081）

整合城鄉醫保管理體制的意義與思路

褚福靈

（中央財經大學中國社會保障研究中心 北京 100081）

城鄉分割的醫保管理體制帶來的問題日益突出，整合城鄉醫保管理體制勢在必行。應以“有利于提高醫療保障水平、有利于提高醫療服務水平、有利于減少成本和提高效率”作為衡量改革成敗的標準，走“政社分開、管辦分開”的改革之路。

城鄉醫保；管理體制；整合

城鄉醫保管理體制是指城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療在行政管理與業務經辦方面的組織機構設置及其責權關系的總稱。為什么要整合城鄉醫保管理體制，以及如何整合城鄉醫保管理體制，是亟待深入研究的重要理論問題與現實問題。

1 整合勢在必行

1.1 減少重復參保、重復補貼的需要

由于新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險這兩項保險業務不是建立在一個管理與經辦平臺上，各地都不同程度地存在著重復參保的現象，有些地方還比較嚴重。根據審計署發布的《2012年第34號公告：全國社會保障資金審計結果》：截至2011年底，538.47萬人重復參加新農合、城鎮職工或城鎮居民基本醫療保險，造成財政多補貼7.92億元。

隨著我國經濟社會的發展，特別是在一些經濟比較發達的地區已經沒有明顯的城鄉差別，加之一些地區取消了農業戶籍與非農業戶籍的區分，應盡快推進新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險一體化，實現統一管理與經辦，杜絕重復參保出現。

1.2 降低行政成本、提高運行效率的需要

城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險由社會保險部門管理，新型農村合作醫療由衛生部門管理，設置兩套機構，配備兩套人馬，開發兩套軟件，運行兩套網絡，造成資源重復和浪費，降低了運行效率。比如，社會保險經辦機構及其定點醫療機構開發了城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險計算機信息管理系統，新農合及其定點醫療機構也開發了新農合計算機管理系統，本來一套信息系統就可以完成的任務卻用兩套系統去完成，實屬重復投入與重復建設，必然加重了各方面的費用支出。再比如，人力資源和社會保障部門建設金保工程，發放社會保障卡；衛生部門建立衛生信息系統，發放社會健康卡；由于兩個信息系統各自獨立，無法兼容，影響了未來醫療保險關系的轉移接續，影響“社會保障一卡通”工程的順利實現。這不但會增大現實的建設成本，也必然產生潛在的巨大社會成本，進而阻礙生產力的發展。

2 以中央精神統領改革

2.1 實現城鄉醫保行政管理統一，建設服務型政府

2009年3 月17日發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出：“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。”“有效整合基本醫療保險經辦資源，逐步實現城鄉基本醫療保險行政管理的統一。”

2013年2 月28日發布的中國共產黨第十八屆中央委員會第二次全體會議公報指出：“要深入推進‘政企分開、政資分開、政事分開、政社分開’，健全部門職責體系，建設職能科學、結構優化、廉潔高效、人民滿意的服務型政府。”

2013年3 月14日發布的《國務院機構改革和職能轉變方案》要求：“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等，分別整合由一個部門承擔。”

2014年12 月23日在第十二屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議上，《國務院關于統籌推進城鄉社會保障體系建設工作情況的報告》指出，逐步理順醫療保險管理體制，有序推進城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合等各項醫療保險工作的統一管理。

2.2 整合城鄉居民醫保制度，建立便民服務體系

2012年11 月8日公布的十八大報告指出：“統籌推進城鄉社會保障體系建設……整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”“健全社會保障經辦管理體制，建立更加便民快捷的服務體系”“加快形成政府主導、覆蓋城鄉、可持續的基本公共服務體系，加快形成政社分開、權責明確、依法自治的現代社會組織體制”。

2.3 按照管辦分開原則，落實法人自主權

2012年3 月14日發布的《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）指出：“探索整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度管理職能和經辦資源。有條件的地區探索建立城鄉統籌的居民基本醫療保險制度。按照管辦分開原則，完善基本醫保管理和經辦運行機制，明確界定職責，進一步落實醫保經辦機構的法人自主權，提高經辦能力和效率。”

2.4 堅持公益性定位，使事業單位成為公共服務提供主體

2012年7 月1日發布的《國務院關于印發國家基本公共服務體系“十二五”規劃的通知》（國發[2012]29號）指出：“按照政事分開、事企分開和管辦分離的要求，分類推進事業單位改革。對提供公共服務的事業單位，要強化公益屬性，改革和完善政府投入方式，加強監督管理”“探索管辦分離的有效實現形式，完善法人治理結構，使事業單位真正轉變為獨立的事業單位法人和公共服務提供主體。”

分析認為，醫保管理同醫保制度、行政體制等緊密聯系，誰來管、誰來辦等，要遵循“統一監管，管辦分開”的原則，實現決策、執行、監督的制衡與促進，達到資源有效利用、醫療保障水平提高和醫療服務質量增強的目標。

3 走“政社分開、管辦分開”的改革之路

整合城鄉醫保管理體制的總體思路是：以人人享有有效的基本醫療保障與基本醫療服務為目標，以統籌城鄉醫保制度為背景，以“精簡、統一、效能”為原則，整合城鄉醫保的行政管理職能與業務經辦資源，堅持“政社分開、管辦分開”，理順“管理方、經辦方、服務方、參保方”的權利義務關系，實現“決策、執行、監督”之間的制衡與促進，向管理要效率，以競爭促服務，確保城鄉醫療保障事業的持續、協調、健康發展。

3.1 明確改革目標：三個“有利于”

城鄉醫保管理體制改革本身不是目標，應當是手段。通過改革應當達到如下目標：一是有利于為國民提供持續、有效、便捷的基本醫療保障；二是有利于為國民提供高效優質的基本醫療服務；三是有利于以最小的成本建立城鄉統籌的社會保障體系。簡言之，就是“有利于提高醫療保障水平、有利于提高醫療服務水平、有利于減少成本和提高效率”。這三個“有利于” 是改革應當實現的目標，也是衡量醫保管理體制改革是非成敗的標準。

在城鄉醫療保險誰管誰辦的紛雜爭論之聲中，應當由“就事論事”到“理性思考”，由“部門觀點”到“全局視野”。對于新農合的現行管理體制是否改革，以及如何改革等，均應以是否符合三個“有利于”作為改革目標及其衡量改革成敗的標準。

3.2 整合城鄉居民醫保制度

十八大報告明確提出：“整合城鄉居民基本養老保險和基本醫療保險制度”。各地在統籌城鄉醫保管理改革實踐探索中，也是在整合了城鄉居民醫療保險制度之后再進行管理體制的整合。因此，將城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險制度，是統籌城鄉醫保管理體制改革的重要前提。

城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療的基金均來自政府同等數額的補貼與個人繳費，均實行當期繳費當期享受待遇的制度模式。可以從各地的實際出發，如果當地的城鄉居民收入水平差別較小，可以建立“一制一檔”的城鄉居民基本醫療保險制度；如果當地城鄉居民的收入水平差別較大，可以建立“一制多檔”的城鄉居民基本醫療保險制度。根據調查，不僅一些發達地區（比如天津、廣東等）進行了城鄉制度的整合，而且一些落后地區（比如寧夏、青海等）也進行了城鄉制度整合，說明城鄉醫保制度整合雖然與地區的經濟發展與城鄉差距有關，但并不影響制度整合工作的開展。

3.3 統一監管，管辦分開

3.3.1 由人社部門統一監管

按照統籌城鄉社會保障體系建設的總體要求，根據社會醫療保險的第三方付費與監督原則，結合多數地區的實踐，建議將新農合并入城鎮居民基本醫療保險，城鄉醫療保險由人社部門統一監管。

根據統籌城鄉社會保障體系建設的總體要求，養老保險、醫療保險、失業保險等要統籌推進，應當由一個部門統一監管。反之，如果居民醫療保險由衛生部門監管，職工醫療保險由人社部門監管，或者養老保險等由人社部門監管，醫療保險由衛生部門監管，必然帶來制度分割與管理分散，不利于統籌推進城鄉社會保障體系建設。

根據社會保險的第三方付費與監督原則，醫療保險應當由第三方付費與監督。如果新農合繼續由衛生部門管理，不但存在“既當裁判員又當運動員”之嫌，也存在監督不力的隱患，第三方付費也可能難以落實到位。

根據27個地區的調查結果，有24個地區的城鄉基本醫療保險由人社部門統一監管。有1個地區是衛生部門監管，1個地區設立了獨立的監管機構，1個地區由人社部門與衛生部門共同監管。實踐是檢驗真理的標準，說明由人社部門統一監管城鄉醫療保險是趨勢所在。

3.3.2 實行“管辦分開”

城鄉醫保由人社部門統一監管，但要堅持“管辦分開”的原則，否則會導致監督缺位。形象的比喻是：“老子管兒子”的時候，可能有不忍心下手或越俎代庖之弊；在既是裁判員又當運動員的時候，可能有給自己“加分”之嫌。

“管辦分開”中的“管”與“辦”有兩種含義：一種是“主管”與“舉辦”分開；另一種是“監管”與“執行”分開。從理論上講，第二種含義更加符合實際。社會醫療保險機構具有社會公益性，是服務民生的社會組織，政府出資舉辦是應當的，關鍵是政府的定位應當是“監管”而不是“主管”，社會醫療保險機構應當是具有充分自主權與能夠獨立履行社會服務職責的事業法人，而不應當是政府的附屬機構。即，政府是舉辦者、政策制定者與監管者，應切實做到“政社職責分開”，賦予執行機構充分自主權，而不是再另設監管機構或者將公益性社會事務進行所謂的“市場外包”。

因此，“管辦分開”的要義應當是“監管與執行分開”，不能“自己執行自己監督”。其核心內涵是形成決策、執行、監督之間的制衡與促進機制，劃清政府、社會、市場的邊界，不缺位、不錯位、不越位，建立起自我發展、依法運行的法人執行系統，確保決策科學、執行有力、監督到位。

3.4 建立公益事業法人治理結構

在統一制度的基礎上，將社會醫療保險經辦機構建成公益事業法人。根據國家行政體制改革與事業單位分類改革的總體要求，以“政事分開、政社分開、管辦分開”為原則，完善法人治理結構，使事業單位真正轉變為獨立的依法自治的事業單位法人和公共服務提供主體，政府職能部門依法對事業法人進行指導與監督。

公益事業法人依法運營，法人治理，自主決策，干部按程序推選產生。公益事業法人最高權力機構不是上級部門，而是“政府代表、法人代表、參保人代表、專家代表”等組成的理事會。管理層由理事會聘任產生，同時建立專門監督機構——監事會，由此形成“董事會、管理層、監事會”相互制衡與促進的法人治理結構。由于社會醫療保險經辦機構提供基本公共服務，要淡化市場外包，堅持公益法人定位。通過建立起獨立的公益事業法人體系，進而為建立政府主導、覆蓋城鄉、可持續的基本公共服務體系奠定組織基礎。

3.5 重組經辦體系，明確行政與經辦的責權

在建立公益事業法人的進程中，要妥善處理社會保障經辦與醫保經辦的關系，協同推進改革，重組社會保障經辦管理服務體系。重組后的經辦機構是獨立的公益事業法人，不再隸屬任何行政部門。為了確保改革的規模效應，逐步實現醫療保險的省級統籌。

3.5.1 行政部門發揮規劃與監管職能。中央和地方社會保障行政部門行使制定發展規劃、完善法規政策、建立行業標準等宏觀管理職責，與經辦機構沒有行政隸屬關系，主要履行宏觀指導與監督檢查職能。

3.5.2 組建社會保障經辦管理服務體系。中央政府作為發起人組建國家社會保障事務管理服務中心，負責貫徹實施全國社會保障發展規劃、國家法規政策與行業標準；省級政府作為發起人，建立各省社會保障事務管理服務中心及地方分中心，負責落實國家與各地社會保障發展規劃，執行國家與各地的法規政策與行業標準。以重組社會保障經辦體系為契機，實現社會保障經辦機構省級垂直管理，實現包括醫療保險在內的各類社會保險省級統籌。

3.5.3 醫保作為社會保障經辦體系的組成部分。在社會保障事務管理服務中心下設立醫療保險經辦機構，在社會保障信息網絡下設立醫療保險經辦模塊，統一經辦包括職工、城鎮居民、農村居民在內的各類醫療保險業務。本省職工與居民可以在省內跨地區參保，實現省內參保人醫保關系轉接“一卡通”。

3.6 健全激勵機制與競爭機制

改“按人頭撥經費”為“按事支付經費”，健全經辦機構的激勵機制。醫療保險經辦機構提供公益性服務，其經費由政府劃撥。為調動經辦機構的積極性與主動性，需要改變經費撥付辦法和考核辦法，由以前的按人頭支付經費，到按工作數量與工作質量支付經費，尤其是按服務的參保人數多少等劃撥經費，進而形成經辦機構的內在激勵機制。

改“屬地參保”為“跨地區參保”，健全經辦機構的競爭機制。職工與居民不必在戶籍地參保，根據便捷原則，參保人可以在省內憑身份證和社會保障卡跨地區參保。在該機制的帶動下，一些服務好的經辦機構可能吸引更多的參保人員，并可以得到更多的經費保障。服務不好的經辦機構，可能參保人數下降，從而經費減少。通過這樣一種方式可以激勵經辦機構改進服務，提高保障水平，進而使經辦機構之間形成適度的競爭機制。

[1]褚福靈.中國社會保障發展指數報告2012[M].經濟科學出版社,2013.

[2]審計署.2012年第34號公告：全國社會保障資金審計結果[EB/OL]. http://www.audit.gov. cn/n1992130/n1992150/n1992379/n3071301.files/ n3071602.htm.

[3]中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[4]國務院機構改革和職能轉變方案[EB/OL].http://www.china.com. cn/news/2013lianghui/2013-03/14/ content_28245220_3.htm.

[5]國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知（國發〔2012〕11號）[EB/OL].http://www.gov.cn/gongbao/ content/2012/content_2106854.htm.

[6]國務院關于印發國家基本公共服務體系“十二五”規劃的通知（國發〔2012〕29號）[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-07/20/ content_2187242.htm.

Study on the Importance of Integrating Urban and Rural Medical Insurance Management System

Chu Fuling (China Social Security Research Center of Central University of Finance and Economics, Beijing, 100081)

It is imperative to integrate urban and rural medical insurance management system, because problems resulting from their division have been increasingly stood out. It should take the standards, which are in favor of improving the level of medical security and medical service, reducing cost and increasing ef fi ciency, to evaluate the effect of reform, and take the way of separating social management from government administration, and separating operation from management.

medical insurance of urban and rural, management system, integration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-13-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.3

2015-1-6

褚福靈,中央財經大學教授，博士生導師，主要研究方向：社會保障。

國家社會科學基金重點項目“醫保費用科學分配及有效監控的技術方法研究”（14AZD117）