適應經濟發展新常態深化醫療保障制度改革

文/烏日圖

適應經濟發展新常態深化醫療保障制度改革

文/烏日圖

2014年12 月9日至12日在京舉行的中央經濟工作會議，對經濟發展新常態做了系統闡述，提出要認識新常態，適應新常態，引領新常態。在新常態下的醫療保險工作具有什么特征，面臨哪些問題，是一個應該思考和研究的新課題。

一、關于經濟新常態

新常態（New Normal）是當前頗為流行的新名詞，它不是經濟學的理論定義，也不是一個特定的經濟術語，只是對某種經濟發展狀態的描述，類似于新時期、新時代、新階段。新常態一詞最早出現于2009年，是國外一些經濟學家用來形容2008年金融危機后全球經濟增長放緩的狀態，區別于以往對于危機后經濟復蘇或快或慢的討論，意在說明全球經濟將不可避免地進入一個特別的、持續的低速增長階段，由于這個階段的特殊性而賦予“新常態”特定的含義。我國經濟在金融危機后，采取了包括四萬億投資在內的一系列強刺激政策，雖然繼續維持了一段時間的高增長，但由于全球經濟增長放緩和國內多年積累的各種深層次矛盾爆發，最終還是出現經濟發展速度下降，經濟結構失衡，企業生產經營困難，部分領域經濟風險顯現。之前，這個階段被稱為經濟增長速度換擋期、結構調整陣痛期、前期刺激政策消化期的三期疊加階段，并沒有作為一個新的長期發展階段來看待，大家還都寄希望于盡快渡過難關，重回兩位數的增長階段。2014年5月，習近平總書記首次用新常態描述了我國當前的經濟發展階段，指出要“適應新常態”“保持戰略上的平常心態”，意在用新常態來統一思想認識，充分認識經濟放緩是一個長期過程。中央經濟工作會議進一步闡述了新常態的內涵，指出經濟新常態的四大特征，即經濟正在從高速增長轉向中高速增長；經濟發展方式正從規模速度型粗放增長轉向質量效率型集約增長；經濟結構正從增量擴能為主轉向調整存量、做優增量并存的深度調整；經濟發展動力正從傳統增長點轉向新的增長點。還從消費、投資、出口、產業結構、生產要素、市場機制、資源環境、宏觀調控、經濟風險等方面提出了經濟新常態下的九大發展趨勢，深刻地反映了我們所處的經濟社會環境。

二、經濟新常態對醫療保障制度的影響

充分發揮市場經濟在資源配置方面的決定性作用是本屆政府適應經濟新常態、引領經濟新常態的重要舉措。市場機制的進一步完善必然要求社會保障配套推進，以緩解社會矛盾，促進社會公平，實現經濟社會協調發展。中央經濟工作會議強調了加強和改善民生保障工作的重要性，提出“堅持守住底線、突出重點、完善制度、引導輿論”的基本思路，要求“多些雪中送炭，更加注重保障基本民生，更加關注低收入群眾生活，更加重視社會大局穩定”。因此，要認真分析經濟新常態對醫療保險事業發展的影響。

（一）經濟增速放緩可能影響到未來一個時期政府對社保投入的增長。在多年的經濟快速發展下，國家財力增強，對社會保障等民生事業的投入很大。以醫療保障事業為例，新農合和城鎮居民醫保在很短的時間里發展這么快，最主要的原因就是國家財政的直接扶持，城鎮職工醫保也離不開財政補貼的支持。據統計，截至2013年底，中央財政安排新農合醫療補助資金累計4142億元，城鎮居民醫療保險補助資金累計765億元，而且分別以年均78.1%、121.6%的速度增加，遠高于財政支出增長速度。2014年各級政府對城鎮居民和新農合的參保繳費補助標準不低于人均320元。近五年來，中央財政安排解決關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入職工基本醫療保險資金509億元。隨著經濟增速的放緩，公共財政收入增速降低，2013年公共財政收入增速10.20%，與2010年的21.28%、2011年的25.00%相比大幅下降。特別是地方財政在前些年的快速發展中收入主要來自土地出讓和資源開發，由于增長方式的調整和變化，地方“不差錢”的年代已經過去了，而醫保制度建設還處在初創時期。一方面，現有的待遇水平由于福利剛性難以下調；另一方面，現在的投入還遠沒有到位，所以各級政府面臨著很大的社會保障支出壓力。當然可以通過調整財政支出結構，加大醫療保障投入，但是包括其他社會保障項目在內的民生事業等缺錢的地方很多，需要統籌考慮。還要充分認識到，主要靠財政支撐的社會保險制度本身就缺乏可持續性，要合理確定國家、用人單位和個人的責任。

（二）結構調整時期部分困難企業參保繳費能力可能受到影響。

調結構必然產生陣痛。由于長期積累的結構性矛盾和問題集中暴露，目前一些企業生產經營困難，表現在規模以上企業經營成本上升、利潤下降，部分行業大面積虧損，一些產能過剩和高能耗企業面臨重組、破產；中小企業由于融資難、負擔重，經營環境差。有人預測其程度可能不亞于1998年的國有企業大調整時期。企業生產經營困難直接影響到參保繳費的穩定性。據統計，2013年職工基本養老保險中斷繳費人數達3064萬人，比上年增長12.7%，中斷繳費人數的增速高于參保人數增速7.1個百分點。估計未來幾年社會保險的脫保、斷?，F象還會持續。醫療保險的斷保情況沒有統計，但問題也肯定存在。

（三）醫療消費水平的過快增長和醫療保險待遇水平的過快提高形成醫?；鸬陌踩[患。近年來醫療衛生費用增長很快，衛生總費用從2001年的5026億元增長到2012年的27847億元，人均衛生費用從2001年的394元增長到2012年的2057元，政府衛生支出、社會衛生支出、個人現金衛生支出的數額都在快速上升。醫療消費水平的上升既有科技進步、醫療服務成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國情、資源浪費的不合理成分，過快的醫療消費水平上漲給醫?；鸬倪\行帶來了很大負擔。2013年底，職工醫保、城居醫保和新農合在政策范圍內的住院醫療費用報銷比例分別平均達到81.9%、66.7%和75%，有些地方的報銷比例達到95%以上。如果基金可以承受，國力可以支撐，提高報銷比例甚至搞全民免費醫療當然好，但就我國目前的經濟發展水平，還遠遠沒有能力做到。那么局部實現“共產主義”可以嗎？我認為是不行的。由于短期內過快地提高報銷比例、增加支出項目，2013年全國有225個統籌地區的城鎮職工醫療保險統籌基金出現當期收不抵支，其中22個地區的統籌基金累計結余出現赤字。城鎮居民醫療保險基金當期收不抵支的統籌地區達到108個。新農合的基金收支情況沒有全國的統計數據，從部分省市的調研情況看，問題可能更加嚴重。這些問題不僅涉及到基金的安全，也關系到制度的可持續發展。

三、適應新常態，加快醫療保險制度改革

經濟發展新常態使醫療保險進入了新的發展階段。醫療保險新常態的特征是什么？我認為，最顯著的特征是全民醫保。據國家有關部門統計，到2013年底，職工醫保、城居醫保和新農合參保人數共達到13.72億。進入了全民醫保的新常態，應該有一些新思考、新政策、新措施。

（一）基金管理方式亟待完善。

從二十年來醫療保險運行的情況看，基金總體是安全的。各統籌地區的基金結余比較多，也正因為如此，有些地方放松了基金管理，出現了基金缺口。從今后看，由于大面積、成規模的擴面年代已經過去，靠擴面征繳增加基金收入已沒有多大余地。目前，企業生產經營普遍比較困難，近期內靠提高繳費比例增加基金收入也不可行，所以迫使我們要改革和完善現行的基金使用管理辦法，提高基金的使用效率，優化統賬結合的基金結構，實行科學的基金精算管理。

關于提高基金使用效率。首先是要回歸社會保險的基本屬性，堅持保基本的原則，使基金真正用于疾病風險補償，多做雪中送炭的事，少干錦上添花的活兒，更不要把社會保險變成陽光普照的社會福利。2014年下半年以來，通過到15個省、市、自治區調研社會保障工作，就醫療保險筆者注意到三種現象：一是有些地方領導把普遍提高醫療保險待遇當做政績工程來抓，或者當作解決看病貴的唯一手段，對統籌基金的收支平衡重視不夠;二是近年來各地調整醫療保險報銷比例，普遍性提高多，結構性調整少，即無論大病小病同樣調比例，對重大疾病、費用高的老年慢病等的傾斜支付政策不夠；三是一些地方把門診醫療費用包干到個人，年內不看病的話年底可以一次性拿藥，將本來就很有限的基金當做“紅包”發放，既不合理，又無效率。這次中央經濟工作會議關于社會保障的論述有兩個關鍵詞，即“保住底線，雪中送炭”，筆者認為是點到了問題的要害。其次是要提高基金統籌層次，通過擴大基金池，增強資金調劑能力，實現基金使用效率最大化。這是從制度上提高基金使用效率的有效途徑。

關于優化統賬結合的基金結構，即調整醫療保險繳費劃入個人賬戶的比例。個人賬戶的理論問題討論已久，這里不再重復。從提高基金使用效率和解決一些地方統籌基金收不抵支的現實困難考慮，通過降低個人賬戶劃入比例增加統籌基金的支付能力是一個可行的辦法。據統計，截至2013年底，職工基本醫療保險個人賬戶結余資金3272億元，占基金累計結余的40%。醫療保險基金是按照“以支定收、收支平衡”的原則設計的，也就是說單位和個人按照“6+2”的繳費構成的基金應該基本上用于當期支出才是合理的，個人賬戶劃入過多并形成沉淀，降低了統籌基金的支付能力，直接影響了收支平衡。同時，統籌基金支付能力不足，醫保機構就只能通過更加嚴格的支付范圍如用藥目錄、診療項目等措施控制統籌基金的支出，再加上醫療機構利益驅動下的誘導消費，使得個人自付醫療費用居高不下。據有關部門的調查，盡管這些年醫療保險支付比例提高很多，但個人自付醫療費用占全部醫療費用的比例仍高達50%左右。當然，這和近年來醫療消費水平增長過快有直接關系，但“看病貴”和個人賬戶大量結余并存的現象值得認真研究。另外，按照目前國家規定的社?；鸸芾碚?，醫療保險個人賬戶結余資金只能存入銀行，不能實現保值增值，賬戶資金貶值嚴重，既降低了基金使用效率，也侵犯了個人賬戶所有者的權益。所以，比較穩妥的解決方案是減少劃入個人賬戶的資金，相應地提高統籌基金的支付能力。同時，研究適當放寬政策規定的支付范圍，如提高或取消封頂線等，這樣不僅有利于實現基金的收支平衡，也有利于緩解看病貴的問題。

關于加強基金的精算管理。十八屆三中全會以來，中央多次提出要加強社會保險的精算。作為一種保險制度，無論是商業保險還是社會保險，精算都必不可少。我國有多少統籌地區是用精算制度來確定醫療保險待遇標準和基金收支的呢？恐怕不多。近十年來，包括養老、醫療、工傷在內的社會保險待遇標準的調整，多半都是行政長官意志和經驗判斷的決定。每當基金出現緊張狀況，只能通過加強擴面征繳或財政補助來彌補基金缺口。所以總體上看，我國的社會保險管理還是一種比較粗放的行政管理模式，和規范的、科學的保險管理模式相比還有很大的差距。二十年來，我們已經掌握了大量的基礎數據，如收入增長、參保人年齡結構、健康狀況、地方疾病譜以及和醫療費用相關的各項統計指標等，并積累了豐富的管理經驗，這些寶貴的財富為精算管理提供了條件，現在的關鍵是要轉變管理方式，這方面要向商業保險公司學習。

（二）不同制度引發的公平性問題將會越來越凸顯。目前三種制度（職工醫保、城居醫保、新農保）、三類人群（職工、城鎮居民、農民），或者是兩種制度、兩類人群共存的局面可能還要持續一段時間，但公平性問題要引起高度重視?，F在是一方面存在著三種人群之間的制度性差距，另一方面又存在著繳費水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在過去城鄉分割和部門分別管理的體制下，這種矛盾沖突還不太明顯，隨著城鄉統籌和管理體制的統一，這些矛盾就會集中顯現出來。

調研中了解到，有些地方的城居醫保和新農合的參保人員提出要“同城同待遇”“同地同待遇”，也有一些企業和職工為了減少繳費，提出要退出職工醫保參加城居醫?；蛐罗r合的要求。憲法規定了每個國民都有平等地獲得國家給予的各項社會保障權利。理論上講，既然社會保險是國家提供的保障基本水平的制度安排，這個基本水平在不同社會成員之間就不應該相差太大。從實際看，由于我國長期存在的城鄉差別、地區差距以及社會保險制度建立初期采取的因地制宜、先易后難、地方統籌等政策，形成了以人、以地區劃分的不同制度及待遇標準，即制度碎片化，這是制度建立過程中不可避免的，要承認它，更要逐步地解決。從近期看，要按照中央的決定和國務院機構改革的要求，盡快整合城鄉醫療保險管理體制，統一城居醫保和新農合制度，實現城鄉居民醫療保障待遇的公平。從中期看，要逐步實現城鄉居民和城鎮職工大病保障待遇的統一，使患大病的人群無論參加哪種醫療保險都可以獲得大致相同的保障待遇。從長遠看，應該研究建立統一的覆蓋全體國民的基本醫療保障制度，國民無論什么身份和地域，都享有同樣的基本保障。在人人享有基本保障的基礎上，建立符合不同人群需求的補充醫療保險制度，個人可以根據繳費能力自主選擇，實現權利義務對等。

（三）改革和完善醫療保險行政管理制度。“兩定三目錄”（定點醫院、定點藥店、基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施標準）是自醫療保險制度改革試點以來一直實行的五個行政管理措施，被醫保管理機構視為掌控醫療費用合理支出、實現醫保基金收支平衡的重要抓手。如果再加上醫療保險藥品的定價、招標和基本藥物、低價藥清單等，就成為目前政府管控醫療保險的九大行政手段?！皟啥ㄈ夸洝钡墓芾泶胧┰谶^去二十年里對保障參保人員的基本權益、掌控醫?；鸬暮侠碇С觥⒈ＷC制度的穩健運行發揮了重要作用，進入全民醫保時代后要進一步改革和完善這些政策措施。

關于定點管理。在醫改試點和擴面階段，參保人數分別只有幾千萬和兩億多。為了保證參保人就醫和醫療服務管理，實行就近選擇定點醫療機構是必要的?，F在已經全民參保，從方便參保人的角度看，定點范圍要足夠多，以滿足參保人在統籌地區范圍內自主選擇就醫；從醫療機構的角度看，醫院都是按照規定的資質和標準設立并經過國家衛生行政管理部門批準的，在全民醫保下，如果不能被定點，還能為誰提供醫療服務、又如何生存和發展呢？從醫保管理的角度看，過去的定點管理主要是準入管理，隨著醫療保險管理的細化和服務內容的增加，僅有準入管理是不夠的，還要有協議管理，如醫療費用結算協議等。定點藥店也存在類似問題。所以，應當改革定點醫療機構以及定點藥店的行政審批制度?？梢园厌t療保險定點醫療機構和藥店的準入標準納入衛生和藥品監管部門規定的設立醫療機構和藥店的資質中，將定點醫療機構和定點藥店的行政審批制改為備案制，讓參保人根據醫療機構的服務質量選擇定點醫療機構，這樣做有利于醫療機構脫離行政的保護，迫使其通過改善服務、提高質量吸引患者就醫、購藥。醫療保險經辦機構把精力更多用于協議管理上來，細化醫療費用支出和服務項目管理。

關于醫療保險藥品目錄管理。過去按照不同人群分別建醫保制度，形成了各自不同的用藥目錄，包括衛計委制定的基本藥物目錄、人社部制定的基本醫療保險藥品目錄和國家發改委制定的低價藥品清單，還有各省市根據國家目錄制定的地方基藥目錄和醫保目錄，軍隊用藥目錄和其他目錄等。全民醫保后，盡管同一地區不同參保人群的醫療保險基金支付比例不同，但他們的用藥范圍以及醫療服務項目等不應該有區別。另外，目前的目錄審批辦法使得醫藥企業常年忙碌于全國各地各種目錄的申報、參加各種評審、疏通各方關系，負擔很重，也容易滋生腐敗。所以，要盡快整合各類藥品目錄。目錄的范圍要適應全民醫保的用藥需求，要改進定期評審的辦法，使那些更加安全、療效更好的新藥盡早地用于患者。關于藥品目錄管理還有一種觀點，即將現有的準入法改為排除法，理由是隨著目錄范圍越來越寬，排除法更加簡便易行，管理成本也低。至于哪種方法更科學，建議加強研究。

關于醫療保險的藥品定價和招標。國務院已經作出藥品價格改革的決定并正在制定具體辦法。前一段時間在藥品價格改革的討論中出現一個關于醫療保險支付價格的概念并引起一些爭議，我認為所謂“支付價格”是一個很不準確的概念，不能把按價格支付簡化為支付價格。價格是商品交易過程中雙方共同認可的商品價值的貨幣形式。無論有沒有政府定價，價格都是存在的。不能因為要取消政府定價，就把由社保等部門采取購買服務方式支付的醫療保險項目費用叫做支付價格，就像不能把保險公司的賠付叫做賠付價格一樣。所以，筆者認為價格改革的核心，一是回歸市場決定價格的本來屬性，二是政府變定價管理為市場價格監管。現在大家都在關注藥品招標辦法改革的動向，因為藥品招標的核心是招標價格，實際上是發改委定價基礎上的二次定價，而且招標是醫療保險藥品進入醫院的必經門檻，如果招標辦法不改革，藥品價格改革的作用就會大打折扣?，F在社會上對藥品招標意見最大的是認為招標的行政干預太多，要求按照《招標投標法》的規定，公開、公平、公正地進行招標，任何單位和個人不得以任何方式非法干涉招標活動。

(作者單位：全國人大財經委）

（本欄目責任編輯：高星星）