關于推進“醫養融合”的思考

高 丹 曹 剛

關于推進“醫養融合”的思考

高 丹 曹 剛

2013年，國務院出臺《關于加快發展養老服務業的若干意見》，首次提出“醫養融合”的概念。“醫養融合”是醫療和養老相結合的新型養老模式，其優勢在于整合養老和醫療兩方面的資源，為有需要的老年人提供持續性照顧服務。這種養老模式不僅解決了老年人看病難、缺護理的問題，為老人節省了醫療費用，同時也緩解了醫院的就醫壓力，解除了老人子女工作和生活的后顧之憂。

一、推進“醫養融合”的意義

一是應對人口老齡化及“老有所醫”問題的客觀需求。2013年，我國老年人口數量達到1.94億，占總人口的14.3%；江蘇省60周歲以上老年人口達1495萬人，占戶籍人口總數的19.65%。人口老齡化程度不斷加深，意味著老年人患病率提高、患病種類增加、患病周期加長，對醫療衛生服務的依賴更深、需求更大。“老有所醫”作為老有所養最重要的方面，是目前應對人口老齡化最根本最迫切需要解決的問題。

二是促進醫療衛生與養老資源最大化利用的迫切需要。我國醫療衛生部門與養老機構都呈現出“冰火兩重天”的現狀，大醫院“壓床”現象屢見不鮮，許多老年患者賴著專業的醫護人員、優惠的醫保政策拒絕出院。而多數社區醫院則是“門前冷落鞍馬稀”。內設醫療機構或有能力提供醫療服務的養老機構一床難求，而普通的養老機構卻空置率較高。醫療衛生與養老機構要想雙贏，實現物盡其用和資源利用最大化，就必須走“醫養融合”的道路，將醫療資源真正向老年人傾斜。

三是突破養老困境和加強社會養老體系建設的重要環節。居家養老仍是我國主要養老模式，但是隨著家庭規模日趨縮小，家庭結構呈現出“4∶2∶1”模式，甚至出現“8∶4∶2∶1”嚴峻形勢，家庭贍養負擔加重，難以滿足老年人日益增多的照料需求。特別是在老人罹患疾病時，對家庭生活和工作的各個方面都影響較大，老年人的照料問題不僅僅是某個家庭的問題，而是關乎社會健康發展的共同問題。因此，解決好“老有所醫”是社會養老體系建設必須攻克的重要課題。

二、“醫養融合”的探索模式

常州市新北區根據養老機構和醫療機構之間融合程度和形式的不同，從機構養老、社區養老、居家養老三方面，探索形成了四種可操作的模式。

模式一：養老機構內設醫療機構。即在養老機構內設立針對老年病、康復護理的醫療機構，加強養老機構內的醫療衛生服務能力，以鼎武養老投資管理有限公司為代表。鼎武養老擁有常州市圩塘康樂中心、常州市新北薛家愛心護理院等多家機構，現有養老床位1700多張，是江蘇省規模最大的集養老、醫療、護理、康復、臨終關懷為一體的民營養老機構。開辦初期，鼎武養老與許多公益性養老院面臨同樣的困境，收入不多，補貼有限，生存艱難。為緩解資金壓力，滿足眾多老年人養老和康復需求，2008年，圩塘康樂中心在政府支持下，辦理了《醫療機構執業許可證》，創辦了二級專科醫院——鼎武康復醫院，成為醫保定點單位，并引進專家團隊和專業護理人員200多名，醫養結合的養老模式應運而生。在功能分布上，圩塘康樂中心分為病理區和養老區，病理區又分為內科、外科、老年癡呆科、康復科等，養老區則根據護理等級，分為自理、介助和介護區，不僅解決了健康養老問題，而且可以為重癥或臨終病人提供醫療護理、心理撫慰等全面照料服務。在運行效果上，圩塘康樂中心具有專業的醫療資質，可以用醫保或新農保結算，吸引了大批有護理需求的老年人入住。同時，圩塘康樂中心將康復治療的收入，反哺支持養老發展，實現了良性循環。2014年，“鼎武養老”成為江蘇省首家在上海股權交易所Q板上市的養老企業，成功吸引了上市公司股權投資。

模式二：養老醫療機構聯合運行。即養老機構與醫療機構合作，互利共贏，以春江鎮新魏花園社區為代表。春江鎮新魏花園社區將社區養老機構與社區衛生服務中心整合在一棟大樓內，一樓為省級社區衛生服務中心，二至四樓為200余張養老床位，真正實現了“樓下看病，樓上養老”。新魏花園養老服務中心主要接收社區內需要關懷照顧的老人，包括孤寡老人、空巢老人、失獨老人及因各種原因導致生活不能自理的老年人等，其中失能、半失能高齡困難老人的費用全部由社區承擔。老人在入住養老中心之前都可以到社區衛生服務中心進行健康體檢，再根據體檢結果評定照料等級；周一至周五常規工作時間，社區衛生服務中心專門委派1名醫生對入住老人進行巡視，如發現異常及時處理；晚上老人出現醫療需求，由社區衛生服務中心的值班醫生解決，情況緊急則直接送大醫院進行診治。養老機構與醫療機構聯合運行是將基礎醫療資源向老年群體傾斜的一次有益探索，入住養老機構的老人可以更方便、更快捷地獲得高質量、高效率的醫療和護理服務，而醫療機構則極大提高了醫療資源的利用率。

模式三：醫療機構設立養老床位。即在閑置床位較多的鄉鎮醫療機構內設立養老床位，并給予一定運營補貼，以春江鎮魏村衛生院為代表。魏村衛生院直接將院內閑置的病床轉化為養老床位，其中生病入院的老人按住院方式收費，床位費、護理費、治療費等執行醫保標準，對長期住院需要康復護理的老人以入住養老機構模式運作，所收費用用于支付護工工資。這種模式一方面增強了當地老年人的養老、醫療和護理能力，另一方面也是對醫療資源的優化整合，實現了醫療資源最大化利用。

模式四：“健康管家”送醫上門。即社區衛生服務中心為居家老年人提供健康服務，以河海街道健康管家為代表。河海街道依托社區衛生服務中心醫療資源優勢，針對全街道7個社區成立相應的7支健康服務團隊，并選派一名責任心強、業務水平精的醫務人員作為家庭健康管家，為居民提供各類衛生、健康等服務。健康管家工作日上午在社區便民服務中心的衛生窗口、服務站辦公，下午到現場或上門服務，周六、周日及非工作時間則提供電話咨詢服務。健康管家所在的健康服務團隊定期或預約到社區，開展送醫到社區活動，解決健康管家不能解決的診療服務。能夠居家養老的都是生活基本能自理的老年人，對于這類老年人，“醫養融合”的實現路徑就是“防治結合、預防為主”，即在日常生活中，為他們提供免費體檢和必要的健康保健知識，對一些常見病、老年病進行預防和控制，遇有特殊情況，能幫助他們通過專業途徑盡快獲得有效救助。家庭健康管家模式主動將醫療資源向基層延伸和擴散，在居家養老的老年人和醫務人員之間進行了無縫對接，進一步豐富了居家養老服務內涵。

三、實施“醫養融合”存在的問題

一是養老護理員短缺且專業化水平不高。隨著人們生活和醫療水平的提高，需要護理的老年人越來越多，時間越來越長，而受傳統就業觀念的影響，愿意從事養老服務的年輕人越來越少，護理人員的短缺與養老需求的驟增對“醫養融合”產生巨大壓力。

二是養老機構醫保結算范圍較小。醫保結算是推進“醫養融合”的關鍵，而新北區目前僅有兩家養老機構實現了長期住院醫保結算。那些尚未納入醫保范圍內的養老機構，入住老人無法通過醫保結算來分擔醫療成本，大大提高了入住老人的養老成本。受入住老人支付能力的影響，養老機構的醫療服務供給能力也大打折扣，形成了惡性循環。

三是醫療資源分布不合理。目前，我國的醫療資源仍集中在大城市、大醫院，這些醫院人滿為患，不會向最大的醫療資源需求者老年人傾斜；另一方面，基層的醫療機構由于自身資源匱乏，難以吸引更多的老年人。

四、推進“醫養融合”的政策建議

一是建立養老機構分類分級管理體系。要綜合考慮入住養老機構的老年人的健康狀況、支付能力、養老服務需求等因素，對一定范圍內的養老機構進行科學合理的分類分級管理，明確各類養老機構的功能定位、設施標準，結合老年人的實際情況，選擇入住醫護程度不同的養老機構。

二是加強醫療衛生與養老資源有機整合。完整的“醫養融合”包括三個相互關聯的階段：病前的疾病預防、病中的便捷就醫和病后的康復護理。實現這三個階段有效貫穿就必須推進一體化管理模式。要針對各醫療機構的專業特點和實際情況，形成分層次、分等級、分類別的有序分工合作，實現社區預防－快速轉診－康復護理一體化服務。要適度擴大養老機構醫保結算范圍，對符合條件的養老機構應盡快批準實施醫保結算，為老年人更好地享受醫療衛生服務提供一定的經濟支持，同時要建立嚴格的退出機制。要進一步完善養老護理機構布局，將有條件的鎮級醫療機構轉型為養老護理機構。

三是引入多方力量參與“醫養融合”。鼓勵探索多種形式的“醫養融合”模式：如服務外包，將衛生院的閑置病床外包給有資質、有意向的養老機構運作，將養老機構的醫療衛生服務委托給有資質的醫療機構；如志愿幫扶，大力發展各類為老人提供“醫養融合”服務的志愿組織，開展志愿服務活動等。鼓勵和支持高校、職業院校開設養老護理專業，逐步促進老年護理隊伍專業化、年輕化。嚴格執行養老護理員持證上崗制度，探索建立養老護理員崗位補貼制度，穩定養老護理員隊伍。

（作者單位：江蘇省常州市新北區老齡辦）