河北省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素分析

文/王喆華 陶四海 王榮榮 吳 陽

（河北聯(lián)合大學管理學院 河北·唐山）

河北省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素分析

文/王喆華 陶四海 王榮榮 吳 陽

（河北聯(lián)合大學管理學院 河北·唐山）

在介紹河北省新農(nóng)合制度運行基本情況和特點的基礎上，總結新農(nóng)合運行過程中出現(xiàn)的問題和未來面臨的挑戰(zhàn)，分析影響河北省新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展因素，提出新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展對策建議。

新農(nóng)合；可持續(xù)發(fā)展

一、河北省新農(nóng)合運行狀況

（一）河北省新農(nóng)合發(fā)展概況。河北省自2003年開展新農(nóng)合試點，歷經(jīng)十年時間已經(jīng)建立起比較完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。目前，全省共有164個縣市區(qū)建立了新農(nóng)合制度，統(tǒng)籌層次主要以縣級為單位。2013年河北省新農(nóng)合的繳費標準為340元，其中各級政府補助280元，個人繳費60元，最高支付限額達到9萬元，全省參合農(nóng)民5，146萬人，參合率達到97.8%，全年新農(nóng)合補償1.3億人次，補償總額175億元，次均住院補償2，649元，補償水平和保障范圍進一步提高。

（二）河北省新農(nóng)合建設基本特點

1、參合率顯著提高。自2003年試點以來，河北省新農(nóng)合參合率逐年提高，2006年參合率為79%，2008年為86.29%，2010年為94.46%。從2003年的三個試點縣，參合農(nóng)民116.6萬人，到2008年實現(xiàn)了新農(nóng)合制度的全覆蓋，截至2013年年底，河北省參合農(nóng)民達到5，146萬人，參合率達到了97.8%，新農(nóng)合參合人數(shù)和參合率有了顯著的提高，在自愿參保的情況下，基本實現(xiàn)農(nóng)村居民的全面醫(yī)療保障。（圖1）

2、籌資標準不斷提高。新農(nóng)合基金的主要來源：一是農(nóng)民以戶為單位自愿參加，按人繳納資金；二是中央和地方各級財政安排專項補助資金。在新農(nóng)合試點初期，河北省籌資水平較低，2003年的人均籌資30元，自2009年起，中央和地方對新農(nóng)合補助和農(nóng)民繳納金額逐年增加，到2013年新農(nóng)合的籌資標準提高到340元，其中政府資助部分從2003年的人均20元，提高到280元。

3、受益水平逐步提高。2003年新農(nóng)合試點，河北省采用的補償模式為“門診家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”，為擴大補償范圍，2008年開始開展門診統(tǒng)籌試點工作。目前，全省所有縣（市、區(qū)）都已經(jīng)實施新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民一般門診醫(yī)療費用均可享受按比例補償，補償額度高于之前的門診家庭賬戶。同時，河北省每年都對住院補償起付線進行調(diào)整，并適當提高補償比例和封頂線。2003年至2013年河北省新農(nóng)合補償受益人數(shù)由101.38萬人次上升至1.3億人次，補償總額175億元，補償限額也提高到9萬元。2013年，石家莊市和唐山市城鄉(xiāng)居民大病保險進行試點，2013年全年兩市農(nóng)村居民的大病保險補償6.2萬人次，賠付1.8億元。

4、新農(nóng)合制度逐漸完善。為控制不合理的醫(yī)療費用對新農(nóng)合基金占用，河北省自2010年起推行新農(nóng)合支付方式改革，至2012年全省所有縣（市、區(qū)）全面實行新農(nóng)合支付方式改革，提供總額預付、按病種付費、按單元付費、按人頭付費等方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，新農(nóng)合制度逐漸完善。

二、河北省新農(nóng)合當前及未來面臨的問題

（一）當前的問題

1、異地就診率高。區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構主要是二級及以下醫(yī)院：縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本上不包括三級醫(yī)院。而老百姓一旦得了大病，往往會到三級醫(yī)療機構就診，這就形成異地就診問題。一般需要到異地（或高一級）醫(yī)院就醫(yī)的疾病都較為嚴重，花費也相對較高，但根據(jù)新農(nóng)合的規(guī)定，在高級別的醫(yī)療機構就診或者在異地就診的起付線高，報銷比例較低，患病農(nóng)民自己負擔大部分費用，并未真正減輕農(nóng)民就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

2、部分地方政府籌資壓力大。新農(nóng)合資金主要來源于財政補助和個人繳費，而穩(wěn)定的資金來源是新農(nóng)合制度順利運行的重要前提條件。但是，農(nóng)民本身繳費有限，除了政府財政補貼以外，幾乎沒有其他穩(wěn)定的、持續(xù)的資金投向新農(nóng)合。面對新農(nóng)合越來越高的籌資水平，各地政府不得不加大對新農(nóng)合的財政補貼，以維持新農(nóng)合的正常運行。由于各地政府財政收入不均衡，有的地方政府財政收入少，地方政府籌資難度越來越大。另外，新農(nóng)合資金籌集是以“自愿參合”為原則，目前高水平的參合率缺乏制度保障，使得新農(nóng)合籌資的穩(wěn)定性較差，并且難以避免參合農(nóng)民的逆向選擇，影響新農(nóng)合基金的穩(wěn)定運行，嚴重制約新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

圖1 河北省新農(nóng)合籌資標準與參合率

3、定點機構醫(yī)療服務水平不高。由于現(xiàn)行政府衛(wèi)生服務投入機制不合理，導致優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源向城市和高級別醫(yī)療衛(wèi)生機構積聚，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺乏人才，造成新農(nóng)合定點醫(yī)療機構服務能力不強、技術水平不高，難以滿足農(nóng)民日益增長的多層次醫(yī)療衛(wèi)生及保健需求，影響了農(nóng)民到基層醫(yī)療機構就診的積極性，部分農(nóng)村患者被迫到更遠的高級別醫(yī)療機構就診，難以實現(xiàn)新農(nóng)合制度便民、利民的目標。

（二）未來的挑戰(zhàn)

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的建立。目前，河北省的醫(yī)療保險體系仍呈現(xiàn)明顯的城鄉(xiāng)二元特征，醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分設和醫(yī)療保險管理城鄉(xiāng)分割造成部分城鄉(xiāng)居民重復參保，同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)選擇、保障范圍和補償水平等方面存在明顯差異，嚴重影響醫(yī)療保險制度的公平性和管理效率。為解決醫(yī)療保險城鄉(xiāng)二元帶來的問題，河北省需盡快建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。但是，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別由人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理權歸屬存在分歧，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最終由哪個部門主導，成為河北省實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的銜接、整合過程中的重要問題。

2、新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險的銜接。未來，隨著城鄉(xiāng)居民大病保險的建立健全，新農(nóng)合必須與城鄉(xiāng)居民大病保險進行有效對接，在便民的同時，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障的作用，緩解河北省廣大農(nóng)村居民看病貴的問題。但是如何進行新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險的制度對接是亟須解決的問題。

3、新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接。新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接包括兩部分：一是支持貧困居民參合；二是對新農(nóng)合參合居民補償外的醫(yī)療救助。通過新農(nóng)合與醫(yī)療救助的銜接，河北省農(nóng)村的五保戶和貧困戶100%參加了新農(nóng)合。雖然貧困人口表面上“參合”了，但實際上貧困人口的受益程度仍然比較低。主要原因體現(xiàn)在兩個方面：一是醫(yī)療救助資金額度是否能夠滿足需要救助參合患者的資金需求；二是醫(yī)療救助方式是否能夠及時足額給予患者診療上的幫助。如果這兩個方面不能夠有效處理并和新農(nóng)合進行合理對接，將對兩個制度都將產(chǎn)生不利的影響。

三、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展影響因素

（一）資金統(tǒng)籌層次低。從目前新農(nóng)合實施情況看，基本都是以縣為統(tǒng)籌單位，較低的統(tǒng)籌層次使得參合農(nóng)民數(shù)量有限，不符合大數(shù)法則，導致新農(nóng)合基金抗風險能力弱，同時使得籌資和經(jīng)營基金成本較大。另外，縣級統(tǒng)籌造成異地就診率高、報銷比例低，參合農(nóng)民就診不方便，沒能起到便民、惠民的作用。

（二）信息服務網(wǎng)絡不健全。目前，各縣（市）對出院即時結算以及異地結算做出了調(diào)整和完善，但是一些地方的新農(nóng)合經(jīng)辦機構與各級醫(yī)療機構的信息一體化管理信息系統(tǒng)尚未建立，缺乏系統(tǒng)的報銷補償與監(jiān)控信息網(wǎng)絡，經(jīng)辦和監(jiān)管能力受到限制，難以為新農(nóng)合經(jīng)辦和監(jiān)管提供強有力技術支撐。當醫(yī)療機構或部分醫(yī)務人員違規(guī)虛造病歷、虛開用藥及檢查項目等騙取新農(nóng)合資金時，無法及時監(jiān)管。

（三）監(jiān)管制度不健全。各個縣市雖然成立了管理機構，但是在新農(nóng)合基金使用和監(jiān)管中存在制度不完善以及管理人員業(yè)務水平不到位等問題，使得新農(nóng)合基金運營過程中存在紕漏。一方面管理機構在資金使用上的不恰當，造成了新農(nóng)合基金利用的低效率；另一方面有些定點醫(yī)院和參合農(nóng)民存在“騙保”的問題，過度就醫(yī)、過度治療等行為侵占新農(nóng)合基金，更加劇了有限醫(yī)療基金的浪費。

（四）部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理權歸屬存在分歧。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)合分別由人力資源社會保障部門、衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦，國家尚沒有對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的歸屬部門做出明確規(guī)定，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險在一定程度上演變?yōu)椴块T間職能和權利的博弈。一方面衛(wèi)生部門長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定，掌握醫(yī)療服務相關專業(yè)知識，熟悉醫(yī)療資源分布和居民的衛(wèi)生服務需求；另一方面人力資源社會保障部門與醫(yī)療機構不存在直接的利益關系，能夠站在獨立第三方地位代表參保人利益，行使對醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)督制約作用，同時有利于整個社會保險體系各險種和各項醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。

四、河北省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展對策建議

（一）提高統(tǒng)籌層次。將新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次由目前的縣（市）級提高到地市級。首先，地市級統(tǒng)籌可以在更大范圍內(nèi)分散醫(yī)保基金風險，提高新農(nóng)合基金的抗風險能力；其次，由于地級市具備相對比較完善的醫(yī)療服務體系，具有從初級診療機構到高級別的三級診療機構，能夠解決普遍疾病到疑難雜癥的診治，可以在一定程度上有效解決縣級統(tǒng)籌的異地就診問題；第三，地市級統(tǒng)籌便于將來與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

（二）完善籌資機制。第一，合理劃分各級財政對新農(nóng)合的資金補助，在地方籌資中省級財政應該承擔主要責任，在部分欠發(fā)達地區(qū)加大上級政府財政轉移支付比例，以減輕縣級財政的負擔，保證新農(nóng)合制度的穩(wěn)定、可持續(xù)運行；第二，建立社會多元化籌資渠道，擴大資金來源，完善以政府補貼為主的多方籌資體系。根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平和農(nóng)民對醫(yī)療服務的需求，適當調(diào)整籌資水平；第三，建立一種低成本、可持續(xù)的農(nóng)民個人繳費模式，以提高籌資效率。

（三）推廣信息化管理，加強監(jiān)管力度。第一，加強新農(nóng)合信息化建設。建立覆蓋省、市、縣、鄉(xiāng)四級的新農(nóng)合信息網(wǎng)絡和醫(yī)療機構信息平臺，實行新農(nóng)合信息一體化管理。實現(xiàn)新農(nóng)合的在線費用審核、即時結算、數(shù)據(jù)傳輸和實時監(jiān)控，各級新農(nóng)合管理機構能直接從網(wǎng)上實時審查參合病人的住院診療、用藥情況，有利于對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管；第二，加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)督和管理。對于新農(nóng)合基金的管理，可將所有信息網(wǎng)絡化，方便各級部門監(jiān)督與管理；第三，網(wǎng)絡信息管理系統(tǒng)有利于降低新農(nóng)合運行成本。

（四）健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，規(guī)范醫(yī)療服務診療流程。第一，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構建設和規(guī)范化管理，改善醫(yī)療基礎條件和就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平，以滿足農(nóng)民看病的需求，提高參合農(nóng)民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的積極性；第二，推進縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生服務一體化管理，合理劃分縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務機構的服務職責，促進基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)制度的完善；第三，擴大定點醫(yī)療機構范圍，實施以市為單位，逐步實現(xiàn)全省范圍內(nèi)統(tǒng)一確定定點機構，使參合農(nóng)民在市級定點醫(yī)療機構就診無需辦理轉診手續(xù)，方便農(nóng)民就診。

（五）加強醫(yī)療費用和醫(yī)療服務的監(jiān)管，提高新農(nóng)合基金使用效率。醫(yī)療費用的過快增長，抵消了新農(nóng)合的補償作用，為了廣大農(nóng)民真正受益，應通過監(jiān)管醫(yī)療服務，控制藥品價格，遏制醫(yī)療費用的快速上漲。通過現(xiàn)場監(jiān)管與非現(xiàn)場監(jiān)管、事前監(jiān)管、事中監(jiān)管與事后監(jiān)管、制度約束與信息化監(jiān)管相結合等多種途徑和方式，綜合醫(yī)療服務的診療規(guī)范，次均就診費用、住院費用以及藥占比、檢查費用比例、醫(yī)療服務質(zhì)量等指標，對定點醫(yī)療機構進行全方位監(jiān)管。通過監(jiān)管，減少不合理的新農(nóng)合基金支出，把新農(nóng)合基金用在該用的地方，真正保障患者的合理權益。

（六）加快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。國家已經(jīng)明確要求要盡快統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。雖然由于各種原因，目前國內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度推進較慢，但是也已經(jīng)有一些地方取得了較好的進展。截至2014年7月，天津、山東、廈門、蘇州、成都等地都實行了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。河北省遷安市也建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。在借鑒各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險建設的經(jīng)驗基礎上，河北省應加快建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。

（七）加強新農(nóng)合制度和各項醫(yī)療保障制度的有效銜接。首先，要盡快解決新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民大病保險的制度銜接，尤其是確保二者的無縫對接，以保障參合患者的利益；其次，要加強新農(nóng)合制度和醫(yī)療救助制度的有機結合。用醫(yī)療救助資金幫助貧困人口參加新農(nóng)合的方法，并不能徹底解決貧困人口看病難的問題。因此，應對那些因家庭經(jīng)濟困難或其他原因難以支付醫(yī)療費用的貧困人口，通過醫(yī)療救助制度解決新農(nóng)合補償之外的醫(yī)療費用。新農(nóng)合與各項醫(yī)療保障制度的銜接應以無縫的一站式服務為主。

（八）加強健康教育，合理選擇就診機構。開展健康知識的普及宣傳，特別是加強對疾病防治的宣講，引導人們樹立正確的衛(wèi)生保健觀念。充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的服務和保健功能，引導合理的醫(yī)療需求，使農(nóng)民能夠合理的選擇定點醫(yī)療機構，防止出現(xiàn)“小病大看”、過度就醫(yī)等過度消耗醫(yī)療資源和新農(nóng)合基金的情況。

［1］2013年基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作取得新成效.http：//www.hebwst.gov.cn/index.do?id=54928&templet=con_news&cid=3.

［2］吳振華.制定合理給付水平，促進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2008.10.

［3］熊先軍，孟偉，嚴霄，高星星.醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的路徑走勢——統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度與管理系列之一［J］.中國社會保障，2011.6.

本文系河北省社科聯(lián)“河北省城鄉(xiāng)居民大病保險研究”（項目編號：201301420）；河北省衛(wèi)生廳“河北省2013年醫(yī)學科學研究重點課題計劃‘新農(nóng)合提高補償比例與合理控費研究’”（項目編號：20130121）部分研究成果

F840.684

A

收錄日期：2015年2月12日

10.13665/j.cnki.hzjjykj.2015.06.100