誰的聲音誰在敘事

費振鐘

作家、歷史文化學者。1958年出生，江蘇興化人。現供職于江蘇省作家協會。主要著作有《江南士風與江蘇文學》《懸壺外談》等。

前些日子，看到一篇談醫學人文敘事的文章。該文作者稱，美國哥倫比亞大學長老會醫院內科醫師、學者麗塔·卡倫2001年提出“建立敘事醫學”。作者自然認同卡倫的觀點，例如醫生要具備人文知識，最好有高度文學素養，庶幾可以與病人之間建立一種人文聯系，克服現在醫患關系的冷漠等弊端。作者的意思當然沒錯，但若說卡倫的觀點有多新穎，于當今醫學除弊有多大作用，尚有進一步討論的必要。

自18世紀，西方臨床醫學的誕生，迅速改變了傳統的目視方法，隨著科學技術的發展，無論醫學院和醫院，“化學實驗，尸體解剖，外科手術，儀器操作”等科學視覺化，決定了對疾病的看法與解讀。換言之，關于疾病的敘事主體，已由病人與醫師讓位給了一種技術語言，這種臨床目光，聲稱可以揭示和還原疾病之源和它的本質，從而取代以前由病人和醫師共同構成的疾病感知場域。在現代臨床醫學清晰的技術表達下，醫師再也不像從前那樣傾聽和感知，病人的聲音消失了，聆聽的耳朵關閉了，疾病的敘述成為直截了當的數據與器官、病灶的提示，被歸納出來的干枯的病因與病況，以其不容置喙的所謂“真實”圖景，破除了從前疾病敘事“無休無止的隨機應變”，終于它以優勝者的傲慢姿態占領了醫學高地。由此往后，那些曾經引人入勝、富有語言魅力的醫學敘事，逐漸沉默，以至消失不聞。

我不太了解今天西方醫院的普遍情況，不過，卡倫十多年前倡議重建醫學的人文敘事，顯然不僅出于對醫學的現實觀察，更多出自西方臨床醫學歷史的認識。因此，無論怎樣基于一個文學學者的個人觀點，卡倫的想法和動議，至少反映了西方醫學界對于醫學技術話語的歷史反思，以及對于傳統醫學敘事的回歸意識。但卡倫重建醫學人文敘事的資源，來自何處，這一點還不夠明朗。在卡倫那里，希望通過文學對醫學的介入，喚醒醫學的社會和人類關懷，讓醫學重現它在歷史場景下的人道光亮，這樣一種思路，與西方的人文主義傳統有關，但在西方醫學傳統中，是否具有歷史合理性，則頗有存疑之處。因為，僅靠文學想象不夠，還須具備實踐的基礎。

這就要說中國醫學傳統資源了。17世紀中期開始流行的中醫醫案，不僅是中國醫學豐富的醫療記錄，成為中醫“治愈之術”的閱讀范本，而且展示了中國醫學敘事生動的人文圖畫。當日，對于醫案的評價，已不限于醫技高下，在很多閱讀者那里，如何敘述成為用來衡量醫師學識與才華的主要依據。葉天士為18世紀初期最負盛名的醫師，但他的醫案由于文辭粗疏而頗受輕視，與他同時代的醫師薛雪，則由于文筆優雅，文學性強，得到更多讀者以及醫學專業人士推崇。更早些的醫師喻嘉言，甚至將他的醫案命名為“寓意草”，以期獲得士人們的廣泛青睞。

閱讀對醫學文學性敘事的重視，并非一時偏愛，中國醫學從一開始就被置于強烈的人文語境中，醫學從它發生的那天起，就與文學重合，共同解讀身體，這一點我在《無痛之悲》及前面幾篇文章中多有提及。這里需要強調，中國醫學敘事其人文性的發生與傳流，實際上是由中國醫學特質決定的。中國醫學的認知，從《內經》時期，即在“自然哲學”的指導下展開，本著自然觀念，中國醫學對身體與疾病始終進行哲學式的觀察與感知，由此而形成完全自足的醫學知識體系。這一知識體系，具有鮮明的人類文化學特點，換言之，中國醫學知識本身即是一種人類文化學知識，它來自人類身體與生活符號的解讀，而非技術的言說，它從這些符號中，析出人的身體與疾病的關聯意義，而非對疾病孤立的看法。因此，中國醫學不僅具有哲學特征，還具有想象和審美意味。也因此，醫學的文學敘事，只是想象與審美的突出形式。一種“情意性”的自然主義建構，使中國醫學敘事，與西方醫學的實證科學及其敘事，殊為兩途，無從通約。理解中國醫學敘事的根本，不僅可以理解醫案中文學性敘事的必然性，而且還可理解這些文學性敘事，對于中國醫學的學習與傳承，不僅可以理解書寫這些醫案的醫師，為何堅持他們的敘事風格，而且還可以理解中國醫學何以滿足于這一敘事，堅守著醫學的保守之道，將醫學場域永久地設定在科學哲學領地。

在此領地，作為疾病治療的醫案書寫，依據中醫經典性的“望、聞、問、切”，從感知與聆聽中，書寫者以自然的目視態度和方式，建立起醫學的個體敘事。這些敘事，從社會、環境、生活以及情感心志，全方位體現對病者的身體關懷，我們看到的不是疾病，而是一個個具象的身體所遭遇的變異與失常，看到的是生命的不幸與痛苦，以及醫學的努力與無奈。17世紀中期，當醫案為醫學的自覺書寫，謹遵醫道的醫師，盡管經常抱怨醫學的墮落，然而他們仍能見信起義，以“生人”之堅定理想，融通于全部醫學活動中，顯現他們對于身體的關切與尊重。于是，在他們的醫學敘事中，疾病主體亦即病人的聲音，被突出和放大，并置于敘述中心。這聲音既包括病人感受的自我訴說和描述，也包括病人身體本身的語言，諸如動作，顏色，舉止，行為，神情，態度;既是直接的對話，也是觀察與辨識;既是外在話語，也是經由精細感知而獲得的身體內應性話語——通過最古老的“切脈”方式感觸身體內部語言。總之，這些來自主體的聲音，不僅確定了敘事風格，而且確定了敘事向度和價值：醫學在此意義上不只辨認疾病，最重要的是確認了疾病的空間與歷史，并將其歸結為人的生存。于此，在太醫院醫師薛已的女科醫案里，我們可以悉聽上層貴族婦女忿怒的呼吁，在無錫女醫談允賢的《女科弁言》里，可以深聞長期在不平等家庭生活中的市井女性壓抑的嘆息，也可在《洄溪醫案》中，經由徐大椿睿智的目光和靈敏的手指，洞知生命活動的跡象或生命隱蔽的危機;還可以從吳有性、葉天士、繆宜亭、薛生白、沈魯珍們的敘述中，明察太湖一帶父老鄉親們，遭遇瘟疫時的惶惑恐懼（吳有性），暑濕中勞作的阻塞損傷（葉天士），日常飲食起居下的饑飽不時或醇酒厚味（繆宜亭、沈魯珍），養尊處優間的心情紊亂、“侘傺無聊”，以及奔走宦途時的身心勞碌、風寒不節（薛生白），等等生態情狀。上述諸人醫案外，這里我還要特別推薦余聽鴻的醫案《診余集》。

余聽鴻的醫學書寫，已進入19世紀末20世紀初。此刻西洋醫學東漸，中國本土醫學已呈式微之勢，但余聽鴻似乎未受影響。這并非因他活動的江南小城偏于保守，而是余氏本人對于中國醫學古典理想堅定不移。與當時大多醫師不同，余聽鴻出身寒微，他在成名后，對底層社會人群尤多關心。這一人群中，有面店小伙計，賣茶的女人，染坊管賬，做豆腐的小生意人，裁縫，以及失業的窮漢，撿破爛的貧婦，受欺負的寡婦，等等，在余聽鴻深切的目視下，仁慈之光穿過疾病制造的種種迷障，透入所有這些病人的生活與身體，這時候醫學不僅僅是對疾病的窺探，而是對身體的傾聽、回應、撫慰甚至是激勵與啟示，而病人則用自己的聲音，顯示他們在醫學敘事主題上的主動合作。茲舉證一案，略云：“長亭岸有孩六歲，正吃飯，被母打一下，大哭，飯正滿口，有飯粒嗆入肺竅中，后即咳嗽，無寒熱，飲食二便正常。就余診，服肅肺清散之品，——罔效。細詢其病之始末，其母曰，吃大哭，嗆咳而起，咳嗽月余，見血后口中臭穢。余細視血中有白點微黃，膿也。余思食物嗆入肺管，壅塞為癰，將燈心刺鼻孔，使其噴嚏。（又）吹以皂角末，后得嚏，痰血稍多。再將旱煙噴之，使其咳更甚，咳甚大哭作嘔，嘔血塊兩枚，如蠶豆大，兼膿痰。余將血塊拈起剔開，中有白色朽腐如飯米形。服以葦莖湯——而愈。故人飲食之間，不可多言笑。倘有物嗆入肺管成癰，醫不能知，自亦不知，釀成大患，可不慎歟？此孩幸是藜藿農家，聽醫所為，若紳宦之家，嬌養柔嫩，即醫肯盡心施治，病家未必信;即病家信，醫家亦未必肯獨任其勞。——”

中國古典醫學，以“仁術”為其人文標準。此“仁”之于醫學人文敘事的表達和應用，讀余聽鴻醫案，應能好好體會，切實繼承。