用精益化管理模式優化臨床研究倫理審查品質

田曉山，黃志軍

（1中南大學湘雅三醫院倫理委員會，湖南 長沙 410001，563922937@qq.c o m；2中南大學醫學倫理學研究中心，湖南 長沙 410013）

·醫院管理倫理·

用精益化管理模式優化臨床研究倫理審查品質

田曉山1，2，黃志軍1，2

（1中南大學湘雅三醫院倫理委員會，湖南 長沙 410001，563922937@qq.c o m；2中南大學醫學倫理學研究中心，湖南 長沙 410013）

以跨學科研究為視角，借鑒精益化管理在其他行業的成功案例，探討標準化及其精益化管理模式在臨床研究倫理審查質量管理建設中的必要性和若干現實問題，以此優化臨床研究倫理審查品質。

倫理委員會；臨床藥物試驗；精益化管理；標準化；質量認證；平準化

目前，精益化管理模式（L e a n M a na g e m e nt M o de）及其理論應用已突破了制造業的范疇，在醫療、航空等服務業領域中被廣泛應用。將精益管理模式應用到臨床研究受試者保護領域，用精益管理的思維組織，實施好臨床試驗倫理審查，是臨床研究受試者保護領域的一項創新性嘗試。

臨床研究中對受試者的保護有兩個非常關鍵的決定：一是倫理委員會審查是否批準研究的實施的決定；二是受試者是否同意參加研究的決定。［1］前者是社會設置的第一道安全防線，通過對臨床研究方案、知情同意書、研究步驟進行倫理審查，在研究啟動前和研究過程中，無論是對健康志愿者還是患者，都被充分告知并使其權益得到充分的保護。

倫理委員會作為彰顯人類公平正義的機構之一，必須遵從明晰且一致的標準，對于每一個審查的方案給出好的、有質量的決定。所謂好的，即相對參與各方（申辦者、研究機構、課題負責人、受試者、監管方等）都是公正的，充分保護受試者的前提下，滿足試驗數據的準確性和科學性，才是有質量的審查。這其中的前提條件是，審查及其后續的跟蹤審查是有標準的，是標準化的，起碼做到同一個項目經不同倫理委員會審查，得出的結論應該是相似的。沒有一個共同認可的、高端的標準，審查的質量便無從談起?！逗諣栃粱浴贰 C H_G C P以及《藥品臨床試驗管理規范》（G C P）既是準則，同時又都是標準；而美國人體研究保護項目認證協會（A A H R P P）和發展倫理委員會審查能力的戰略行動（SI D C E R）是更高層次的執行標準，在此項下各倫理委員會制定的標準操作規程（SO P）則是內控的操作標準?？梢姡瑯藴驶膶彶闄C制構建起了受試者權益保護的防御體系。

標準化是管理的哲學，也是方法論。標準化管理的核心內容是精細化管理、標準化操作，減少浪費、改進以及持續改進。據統計，在美國有大約4%的工業工程師直接服務于醫院，這也是美國醫院及藥物臨床試驗機構得以高效率運行的重要原因之一，而在國內這個數字幾乎為零。［2］自20世紀90年代起，臺灣的醫院及醫療服務業借助于體制的轉型，引入競爭機制，成功導入工業工程精益化管理模式T Q M（T o t a 1 Q ua 1 i t y M a na g e m e nt，全面質量管理），很好地解決了臺灣民眾對醫療服務滿意度和醫療產業化的公益性這一世界性難題，成效斐然，舉世矚目。［3］

《精益醫院》一書的作者馬克·格雷班（M a r k G r aba n）將當代管理學發展的成就與醫院管理進行了堪稱完美的嫁接，他將醫療服務業的精益化管理概括為：標準化操作、平準化（E qua 1 i z a t i o n）待人和持續改善三大基座，共同支撐起消除浪費，尊重員工和患者的管理哲學。［4］

以格雷班的上述觀點審視當前臨床研究倫理審查的標準化質量建設，或更有裨益。

1　關于標準化操作與標準認證

依管理學定義，為在一定的范圍內獲得最佳秩序，對實際的或潛在的問題制定共同的和重復使用的規則的活動，稱為標準化。它包括制定、發布及實施標準的過程。標準化的重要意義是改進產品、過程和服務的適用性，以提升品質，增強客戶滿意度。標準化質量體系認證一般為企業或機構的自主行為，是標準化操作實現系統化基礎上的第三方權威認可。標準化的成功實施有賴于相關標準、程序在道義上的權威性和價值上的合理性得到充分的理解、自覺的傳遞和有效的執行。

毫無疑問，實施標準化國際認證，被認為是組織機構加強過程控制，提高產品品質和服務質量，完善內部管理，提升信譽，增強競爭力，并能迅速提升組織機構質量體系的整體管理水平的有效途徑。I SO 9000系列在國內大部分機構的成功實踐已充分證實了這一點。然而，I SO（I nt e r na t i o na 1O r g a ni z a t i o n F o rSt a nda r di z at i o n，國際標準化組織）的推廣也有不盡如人意之處，即發展到后來，眾多企業趨之若鶩，變成了為認證而認證。認證標準的主要思想是通過質量體系的建立與實施，實現對質量的控制功能，這是一個機構最基本也是比較容易實現的目標。規范管理控制，是手段，不應成為機構的最終目標。對一個企業來說，實現效益的提高才是最終目的（對一個醫院來說，除了效益，還有一個患者滿意度的指標）。把手段當目的，不少機構在認證的實施中走入本末倒置的誤區，導致認證通過后績效不升反降，認證成了擺設，效果適得其反。這些現象對于我們臨床研究倫理審查質量體系的建設，要引以為戒。

SI D C E R和A A H R P P是國際上人類受試者保護體系最有影響力的兩大認證機構，都是標準化的產物。前者提倡在審查過程中遵循標準操作流程，兼顧對受試者的保護，著重對倫理審查能力進行認證。截止2013年，我國已有31個倫理委員會通過SI D C E R認證。A A H R P P認證則以受試者為根本，從方案的提出、審查、實施等過程全方位保護受試者避免不必要的傷害，是一個對人體保護是否合格進行認證的組織。［5］

當然，認證的實施旨在通過提倡涉及人體醫學研究試驗的所有過程中，遵循保護受試者及其相關人員的基本倫理道德原則，從而實現規范化、高質量的醫學研究工作，不僅意味著一個醫學研究機構建立了嚴謹有效的保護受試者基本權益的措施，更重要的是在共同的規范和準則的要求下，通過開展臨床試驗而獲得的研究數據有益于醫學科學知識的積累和發展，與此同時，獲得受試者、參與研究項目的研究人員以及公眾和社會的信賴。［6］

在目前我國臨床試驗受試者保護認證體系或缺的情況下，國內臨床研究機構積極爭取通過最高標準的國際認證，是一項富有遠見的戰略舉措，意味著倫理審查質量管理水平將全面得到提升并走向正軌，從某種程度上可能促進國內臨床試驗相關法律的立法進程及其頒布實施，從而為本土化的相關認證體系最終出臺奠定基礎。當然，這只是實施認證的理想狀態。與推行I SO 9000相關認證一樣，不論是選擇SI D C E R，抑或是A A H R P P，國際上的相關標準在國內的落地，有可能面臨同樣的問題，即條文與執行嚴謹的不一致性。

格雷班認為，任何標準化的推廣，管理者不能想當然地認為標準化程序或操作會自動得到執行。在精益管理模式下，我們不是要告訴員工聽從領導的決定，按照某種方式去執行某項任務，而是要將員工視為善于思考的人，他們有理由了解并知曉認證體系中那些關鍵步驟背后的原因。換句話說，員工也有“知情同意”的過程，且不可忽略。

本質上，人主觀上不喜歡改變，也不喜歡事事都被別人指導該怎么做或不該怎么做。格雷班的創新之處就在于員工的“知情權”和“同意權”應該受到重視，強調領導層應該向員工解釋清楚某項步驟或流程的必要性、原因或動機，把員工從“要我做”轉變為“我要做”，效果會大不一樣。如果僅依靠權力強制執行標準化操作，在無人監督的時候，員工就很可能按照自己的方式去做事。臨床研究中類似的情況難免不發生。

認證的實施，對原有的工作模式和行為習慣是一種觸動，一時思想上對諸多新的要求和規章有所抵觸是很自然的。人的思維慣性和行為上對原有做法的依耐性有可能對新的規章和操作模式形成一定的干擾也是很自然的。唯有施以足夠的耐心和合理的過渡時間，在充分培訓的基礎上，講清楚各項層次規程SO P的邏輯關系及其條例蘊含的內在價值和思想脈絡，才能真正把握認證工作順利實施的主流。

對受試者的保護某種程度上是一項“良心工程”，除了依靠倫理委員會對研究方案和知情同意書的事前審查、防范外，對受試者的保護主要依賴P I（P r i nc i P1 e I nv e S t i g a t o r，課題負責人）及其操作員在試驗的全過程中進行，大多數情況下，是無人監督的。倫理審查的宗旨在于有效地保護好受試者的權益不受到傷害，試驗的操作者如果主觀上不認同相關的標準化流程和步驟，不理解條例和流程背后隱含的初衷、目的及其理念，心中沒有樹立保護受試者的利益的使命感，而是迫于上司的壓力而為之，以一種完成任務的心態走完流程。一方面會使標準化流程管理的效果大打折扣；另一方面會使執行流程的人感到不自在，極端情況下會感到自己被裹挾，人格沒有受到應有尊重。這種情形下要求他/她轉而去尊重受試者的知情權或同意權，很難做到。

只有當某種標準操作程序具有了價值上的合理性，人們才會承認其正當性，并尊重其道義上的權威性。［7_8］SO P是一種標準的操作程序，但不是理念層次上的東西，（人們）只有對SO P有恰如其分的認識時，SO P才能發揮應有的作用。［9］

實現人本化管理，即以人為本，是當今精益化管理的重大課題。不論是醫療服務的受體還是實施服務的主體，都是圍繞最大程度尊重人—這一終極目標而展開，豐田（制造業）如此，格雷班（醫療服務業）也如此。對受試者的知情同意權給予尊重的理念及其行為模式應該前移到踐行知情同意的主體（包括倫理委員會委員、申辦方、研究機構、P I、稽查員、C R O等等）身上，讓尊重他人權益的人首先感到被尊重。

2　持續改進是標準化的終極目標

過度關注過程，可能導致目標的偏離或缺失。標準化的實施是手段，永遠不是目的。應該看到，標準化的操作僅僅是某段時間的最佳方法。標準不是永久的或是一成不變的。一旦法規、準則變更，或當員工頭腦中有了新的想法和改進方法時，標準化操作就可以（而且必須）得到改善?！逗諣栃粱浴窂?964年第一版頒布至今，前后已逾9次修改。最新的版本更強調研究結果和過程的透明化，要求研究者對所得數據應及時向社會公開，以及有關安慰劑使用的新規，［10］都促使各倫理委員會對其原有SO P進行及時重新修訂。其目的非常明確，讓受試者的權益得到更充分的保護。

目前，倫理審查質量體系建設同樣是這一過程的延續：有關持續跟蹤審查的操作要領、頻次，跟蹤審查結論的處理流程、倫理委員會審查結論產生爭議后的處置辦法、SA E（Se r i o uS A dv e r S eE f f e c t，不良事件）的報告流程及賠付標準，從業人員的資格準入標準（含倫理委員會委員及秘書），［11］抑或公眾對機構內設立的倫理委員會公正性的質疑等等，［12］凡此種種，將會在國際認證的實施周期與目前國內相關法規上產生難以跨越的不兼容性，使得我們的質量體系建設無不處在一個持續尋求平衡的狀態下“尋求最好的解決方式”。

一方面是國內相關受試者保護的政策、法規嚴重缺失、滯后；另一方面是誕生于對公民權益高度保護法律框架下的認證體系及其操作細則，要盡快在國內研究機構中發揮先導效應，這對國內機構及其倫理委員會無疑是一次絕好的學習和提升的機會，同時也是一次嚴峻的挑戰。挑戰性來自于所有的SO P能不能總是做到步驟（程序）上把控節點，行為上體現價值，結果上彰顯公正，從而最大限度地保護好受試者權益。同時，有沒有建立一個持續改進的機制和氛圍，最大程度聽取各方意見和建議，使認證框架下的各項操作流程和制度永遠處于一種開放的、可持續改善的動態中。

3　以平準化態度處理過失

平準化（E qua 1 i z a t i o n）即對各方資源或投入做到均衡匹配，矯枉而不過正。格雷班將這一原則開創性地引入人力資源管理的范疇，他強調平準化不是平均化，也不全是公平化，是要在一種公正（J uS t）的前提下妥善的待人、容人、用人，在充分信任人、尊重人的基礎上把人的主觀能動性和創造力發揮到極致，而將人性的弱點導致的負面效應降至最小。

SA E是任何醫學試驗不可避免的結果之一，其報告制度是倫理審查的一項重要內容。產生SA E的原因是多方面的，關鍵是不論基于何種原因，其結果和相關的不依從性（包括研究者背離方案和倫理的不依從性以及受試者對醫囑的違背）均必須及時向I R B（倫理委員會）披露，并在規定的時間內上報到相關機構。嚴格來講，除SA E外，將試驗操作中出現的錯誤或試驗偏差，適時上報I R B，而不要等到不良事件發生以后，應當成為受試者保護規程SO P的關鍵步驟之一，并形成相應機制。而目前不論是國內法規還是國際認證標準，都傾向于事后報告。

國外有學者將航空運輸安全保障體系與醫療安全保障進行了比較研究，得出結論認為：航空管理多年來所開發實施的R SM（安全風險管理）體系，堪稱精細化管理的楷模，讓如今的全球航空安全上升到了一個卓越的水平，其中很大一部分原因是得益于R SM中的“錯誤報告”制度，尤其值得稱道。當然，醫療與航空，有本質的不同，但二者均作為性命攸關的服務業，為顧客傳遞價值的同時，把風險和安全管控到合理范圍，責任重大。不得不承認，醫學各專業（包括涉及人體受試者的醫學試驗）在安全保障方面還遠遠落后。

認識錯誤是改善安全性的關鍵。要認識錯誤就意味著需要啟動有效的錯誤報告手段。航空業內的“錯誤報告”制度明確告知飛行員，執飛時觀察到的任何異?；虺霈F錯誤或異常時絕不能不應、不管、不顧，應當及時處置、及時報告，而不論誰的過錯，不論錯誤或異常導致何等程度的后果。航空業所認同的錯誤報告模式在性質上可消解人們在錯誤發生后根據后果程度進行決定的傾向性。有些情況下錯誤的發生有著充分的理由，關鍵性的第一步是去了解到底發生了什么。由此展開分析并最終做出相應的修正，調查所獲信息在行業內共享，由此所有人都能從他人的錯誤中汲取經驗和教訓。重要的一點是航班所有成員、飛行員及其他空乘人員，都受到類似氛圍的監督，形成了一種所謂的“平準文化”。這最終有助于促成自愿性的錯誤報告模式以及將所有錯誤，無論后果如何，均作為需要加以調查的事件來對待的文化氛圍。［13］

航空業的錯誤報告制度還強調對于一些特定事件必須加以報告并進行回顧性分析，即便是那些不一定是錯誤所致者。臨床藥物試驗中，任何試驗項目都不妨增設相關機制，用來對于SA E、SU SA R（可疑相關非預期不良事件）、U P（非預期事件）等進行回顧分析。不良事件可以是出于醫療錯誤，可以是試驗藥物本身所致，也可能出于患者、受試者的個人特質，一旦發生都必須對試驗方案的各個環節進行認真總結，查明原因，在對受試者隱私充分保密的前提下，盡可能向社會，起碼要向其他同行披露真相。

4　小結

總之，格雷班關于精益化管理體系的三大構成原則（標準化操作、平準化待人和持續改善）是人類管理智慧的高度概括。在論及這三者的關系時，他坦言：持續改善，是人們的永恒目標，否則，標準化操作就會成為一個停滯的瓶頸，永遠得不到改進，而改進若不以標準化操作為基礎，勢必造成亂象，管理將失控。如果標準化缺失了平準化，意味著員工恐懼過失，將持續處于身心緊張狀態，隨之給患者（受試者）造成后患。一個好的倫理審查體系的建設，需要我們在這三者中間找到彼此的平衡，在博弈中走向完美?？傊?，現代精益化管理理論帶給我們的啟示是深刻的，也很沉重。以精益化思維管理好醫學研究倫理審查，是發展進步的趨勢，更多的新問題有待我們在今后的認證實踐中進一步積累、探討。

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［11］E N_C H A N GL I，M E N GL I，J I AZ H O U，e t a 1. 2014 I nt e r na t i o na 1B i o e t hi c SF o r um B e t w e e n U K a nd C hi na a nd t he P r o f e S S i o na 1 D e v e 1 o Pm e nt o f B i oe t hi c Si n C hi na［J］.B i o e t hi c S，2014，28（3）：i i _i v.

［12］李恩昌，杜萍，姬可周，等.C hi ne S eE t hi c SR ev i e wSy S t e ma nd C hi ne S e M e di c i ne E t hi c a 1 R e v i e w：P a S t，P r e S e nt，a nd F ut ur e［J］.C hi n JI nt e g rM e d，2011，17（11）：868.

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〔修回日期 2015_10_03〕

〔編輯 吉鵬程〕

O p t i mi z i n g t h eE t h i c al R e vi e wof C l i n i c al R e s e ar c hw i t hL e anMan age me n t

T I A NX i ao s han1，2，H uang Z hi j un1，2
（1 E t hi c s C o m m i t t e e o f t he T hi r d X i angy a H o s p i t al，C e nt r al So ut h U ni v e r s i t y，C hangs ha 410001，C hi na，E_m ai l：563922937@q q.c o m；2 C e nt e r f o r M e di e al E t hi c s o f C e nt r al So ut h U ni v e r s i t y，C hangs ha 410013，C hi na）

B a S e d o n t hei nt e r di S c i P1 i na r yr e S e a r c h Pe r S Pe c t i v e，uS i ngt heS uc c e S S f u1 c a S eo f 1 e a n m a na g e m e nt m o dei n o t he r i nduS t r i e S，t hi S Pa Pe r S t r e S S e d t hene c e S S i t yo f qua 1 i t ym a na g e m e nt a nd S o m eo t he r r e 1 e v a nt r e a 1 i S t i c Pr o b1 e m S i n t hec o nS t r uc t i o n o f S t a nda r di z a t i o n a nd 1 e a n m a na g e m e nt i n t hef i e 1 d o f t hec 1 i ni c a 1 r e S e a r c h e t hi c S r ev i e w，i n o r de r t oo Pt i m i z et hequa 1 i t yo f e t hi c a 1 qe v i e w.

E t hi c S C o m m i t t e e；C 1 i ni c a 1 D r ug T r i a 1 S；L e a n M a na g e m e nt；St a nda r di z a t i o n；Q ua 1 i t y A c c r e di t a t io n；E qua 1 i z a t i o n

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1001_8565（2015）06_0909_04

2015_08_27〕