骶髂關節CT在強直性脊柱炎患者中運用的研究進展

汪四海，劉健，汪元，張皖東，曹云祥，葉文芳，齊亞軍，方利，姜輝

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031；2.安徽中醫藥大學研究生部)

·綜述·

骶髂關節CT在強直性脊柱炎患者中運用的研究進展

汪四海1，劉健1，汪元1，張皖東1，曹云祥1，葉文芳2，齊亞軍2，方利2，姜輝1

(1.安徽中醫藥大學第一附屬醫院，合肥 230031；2.安徽中醫藥大學研究生部)

強直性脊柱炎(AS)是血清陰性脊柱關節炎中的代表性疾病，占60%～70%。AS是一種以中軸關節為主要病變的全身性疾病,最常累及骶髂關節、脊柱和髖關節。大多早期侵犯骶髂關節,然后再出現自下而上的脊柱病變。在AS的診斷標準中，不論是1966年的紐約標準，還是1984年修訂的紐約標準甚至2009年中軸性脊柱關節病的診斷標準，骶髂關節炎都是AS診斷的必要條件[1]。以往主要靠X線平片和臨床癥狀、體征來確診。由于骶髂關節特殊的解剖結構，特別是早期的骶髂關節炎改變，傳統X線檢查常難以顯示清楚，給AS早期診斷帶來一定困難。近年來人們嘗試用CT掃描骶髂關節，發現其在早期診斷、臨床分期、評估預后等方面具有獨特優勢[2-3]。現將近年來AS患者骶髂關節CT的研究進展做一綜述。

1 正常骶髂關節的解剖組織結構及CT表現

骶髂關節由骶骨和髂骨構成,兩個耳狀面覆蓋關節軟骨,周圍襯以滑膜,呈裂隙狀[4]。骶骨面基本為透明軟骨，厚度為髂骨面軟骨的2～3倍。髂骨面的纖維軟骨層通常不到1 mm厚。骶髂關節分為真正的滑膜部分和非關節的韌帶部分，CT可以清楚顯示[5]。骶髂關節下部層面為滑膜關節；向頭側上移，滑膜關節逐漸變短,韌帶部分逐漸加長；上部層面2/3為韌帶占據。滑膜關節間隙:呈裂隙狀或略呈S形的低密度影。關節間隙寬度均在2 mm以上。韌帶部間隙隨層面的上升逐漸加寬,形態不一，變異較大。軟骨下皮質髂骨面骨皮質基本對稱，但不均勻，由前往后逐漸變薄。95%滑膜關節中部1/3在2 mm以上，1～2 mm者僅占5.0%。皮質邊緣模糊者占48.8%。骶骨面恰恰相反，骨皮質常均勻一致，邊緣清晰，皮質厚度也較薄，1～2 mm者占62.5%。骶骨面皮質有韌帶附著處常不規則，酷似侵蝕。

2 骶髂關節CT在強直性脊柱炎中運用的優勢

2.1 便于早期發現與診斷AS 長期以來，強直性脊柱炎的診斷方法分為臨床表現和影像學檢查，雖然下背痛和HLA-B27陽性都是診斷中的重要線索，但是它們都缺少典型性和特異性，影像學圖像能真實而準確地反映AS發病的部位及不同階段的進展情況，故AS的診斷在很大程度上一直依賴于影像學檢查。本病X線表現為骶髂關節面模糊呈鋸齒狀，參差不齊或皮質中斷，關節軟骨下呈毛玻璃樣改變，不管是1966年還是1984的診斷標準，都一直強調傳統的平片檢查仍是該病的主要診斷手段，但很難對骶髂關節解剖結構的復雜性作出完美的反映，加上平片較低的敏感性，尤其是對于較早期患者，常常使臨床在典型癥狀和陰性結果之間束手無策。而CT分辨率高，無結構重疊，病變顯示更清晰，對于測量、判定關節間隙的寬窄，關節面的輕度破壞和硬化有獨到之處。CT表現為骶髂關節面蟲蝕樣骨質破壞、糜爛、邊緣不整，在破壞區有骨質硬化。

王業慶等[6]對臨床確診的23例強直性脊柱炎進行64排螺旋CT檢查及回顧性分析。結果示23例46側骶髂關節中，有16例有早期CT異常表現。對于≤Ⅱ級病變，多排螺旋CT比X線有較高價值。主要表現為:髂骨側關節面模糊,關節面侵蝕性改變，骨質硬化和破壞。表明骶髂關節炎是強直性脊柱炎的早期主要影像學表現，多排螺旋CT應作為首選檢查方法。江泓等[7]通過對比骶髂關節X與CT的比較發現，軸位CT掃描可清楚顯示骶髂關節炎的解剖部位和骨內分布范圍及骨皮質的完整性、鄰近組織的侵犯情況，必要時可行冠狀、矢狀面及三維表面重建顯示復雜的解剖結構，從而為臨床診斷、分期及制訂治療方案提供依據。

冷南等[8]將解放軍第四軍醫大學西京醫院330例根據臨床表現和實驗檢查確診或疑診，并符合Calin等1977年提出的所謂“AS臨床篩選標準”的AS患者作為研究對象，分別參照X射線及CT片對其進行分級和征統計，并依其病程長短將患者分為4組，比較組間骶髂關節病變的分情況。以Ⅲ,Ⅳ級分期兩者的符合率最高，而X射線分級為0～Ⅱ的病例約71.2%,44.1%和34.3%在CT結果中可提高一兩個診斷級別。CT掃描對AS骶髂關節病變的診斷具有重要價值。CT與X射線平片的區別在于細微征象的顯示率較高，對疑診患者盡早行CT檢查，可及時發現骶髂關節病變，是盡早治療的關鍵。徐彬[9]對50例骶髂關節病變患者的臨床、CT表現進行分析，結果示CT在發現骶髂關節早期病變如關節面侵蝕、間隙增寬和狹窄、關節面硬化和強直及骨質破壞等方面，明顯優于X線。它可以明確診斷臨床高度懷疑而平片難以確診的病例，并可以發現AS的重要征象，同時能準確地顯示并測量關節間隙的寬度及病變范圍，易于顯示AS的早期改變，從而達到早期診斷早期治療的目的，還能對AS做出準確的分期。趙穎等[10]通過回顧性分析76例AS患者的骶髂關節CR及CT表現特點并進行臨床分析。結果顯示AS骶髂關節病變的CR正位及斜位片表現特點為骶髂關節間隙變窄，關節面致密硬化、囊變及關節強直；CT表現特點為病變主要累及骶髂關節滑膜部髂骨側，軟骨鈣化、關節間隙變窄、關節面及面下骨質結構囊變、硬化以及骶髂韌帶鈣化。表明CR正位及斜位片可以顯示骶髂關節的全貌，并能排除其他病變，對Ⅲ、Ⅳ級的AS可以明確診斷，但對≤Ⅱ級的AS難以顯示；CT具有較高的分辨率，對AS的骶髂關節病變具有更高的敏感性，能夠顯示CR片難以顯示的早期病變，便于測量，能夠對AS準確分級，是診斷AS的主要檢查方法。王亞東等[11]對78例臨床確診為強直性脊柱炎患者的骶髂關節行螺旋CT(MSCT)掃描進行回顧性分析。強直性脊柱炎骶髂關節表MSCT現特點為：病變主要累及骶髂關節、滑膜部及髂骨側常見關節軟骨鈣化、關節間隙改變、關節面毛糙、面下骨硬化或吸收及骶髂韌帶鈣化等改變。提示MSCT掃描對AS骶髂關節病變的診斷及鑒別具有很大的價值。馬麗等[12]收集臨床上診斷為AS的患者136例，對其X線平片及CT成像診斷骶髂關節病變的敏感性及病變分級進行比較分析。結果示X線診為0～Ⅱ級骶髂關節改變中有48.8%在CT診斷中提高了診斷級別。雖然X線與CT對非早期骶髂關節炎病變診斷的敏感性相同，但是CT較X線片對骶髂關節輕微病變的診斷敏感性高，所以CT掃描對AS骶髂關節炎早期病變的診斷具有較高價值。CT對AS骶髂關節病變診斷的價值在于它能確診比較早期的病變，特別是對有臨床癥狀，傳統X線可疑骶髂關節病變，診斷有困難的病例，CT可以排除或肯定診斷。對X線診斷級別低，達不到診斷AS的標準，CT可以提高診斷級別,達到早期診斷、早期治療、改善AS預后的目的。張永林等[13]對臨床診斷的67例骶髂關節病變CT掃描和X線檢查進行回顧性分析，觀察發現CT掃描對風濕性疾病骶髂關節病變平均診斷率為90%，明顯高于X線，這可能是由于骶髂關節相對固定，骨盆運動幅度小，X線易受干擾而影響對病變的觀察。因而強調對于疑診骶髂關節的病變應早期采用CT掃描，以盡早確診治療防止嚴重的不良預后。劉新疆等[14]對66例強直性脊柱炎早期臨床表現、骶髂關節的CT表現和實驗室特點進行分析，研究發現強直性脊柱炎患者早期腰痛、外周關節炎、“4”字試驗陽性、骶髂關節壓痛和腰椎壓痛為常見癥狀和體征。骶髂關節的多層螺旋CT檢查，常見骶髂關節變毛糙、模糊、受侵蝕征象，實驗室檢查HLA-B27呈陽性是早期重要的診斷依據。

2.2 便于準確地進行臨床分期 參照1984紐約修訂標準:①早期：骶髂關節的CT征象為Ⅰ～Ⅱ級，表現為關節面下骨質侵蝕、關節面毛糙、關節面皮質中斷、皮質白線消失,關節面下小囊變,以骶髂關節前下1/3關節面最易受累，且以髂骨側關節面出現早,這與骶髂關節解剖結構有關。②進展期：骶髂關節CT表現多為Ⅲ級，主要表現為關節面不光整，局部鋸齒狀及毛刷樣改變，關節面下囊狀骨質破壞及周圍增生硬化,由于滑膜破壞及侵蝕，關節間隙逐漸變窄。韌帶部韌帶鈣化。③穩定期：骶髂關節的CT征象為Ⅳ期，表現為關節骨性強直，關節間隙消失。

李海龍等[15]回顧性分析40例AS患者的影像資料，結果發現骶髂關節CT表現以病變累及骶髂關節滑膜部髂骨側為主，出現軟骨鈣化、關節間隙改變、關節面及面下骨結構改變以及骶髂韌帶鈣化。提示強直性脊柱炎骶髂關節CT檢查能夠準確地反映其病變不同階段的改變，為臨床分期提供客觀依據。韓愷[16]回顧性分析了53例強直性脊柱炎的CT、X線平片征象并根據紐約標準分期。結果顯示53例中，0期正常0例；Ⅰ期可疑改變CT 7例，X線平片2例； II期輕度異常CT 9例，X線平片6例；III期明顯異常24例;；IV期關節骨性強直13例(III，IV期CT與X線平片檢出率相同)。說明CT檢查能對強直性脊柱炎做出正確分期，對臨床診斷及治療預后有較高的準確性，優于X線平片。王毅等[17]隨機篩選分析了48例強直性脊柱炎骶髂關節病變CT征象。其CT表現示病變主要累及骶髂關節滑膜部的髂骨側，關節軟骨鈣化30例，關節間隙變窄28例，關節面及面下骨質結構囊變22例，關節面骨硬化34例，骶髂韌帶鈣化24例。因此，強直性脊柱炎骶髂關節病變的CT征象是診斷強直脊柱炎及其CT分級臨床分期的重要參考依據。李春生等[18]連續性收集了深圳市中醫院門診可疑強直性骶髂關節炎患者500例，通過X線與CT 對比分析，發現CT便于對其進行準確地分期，尤其是X線懷疑有病變的患者。孫靜等[19]應用螺旋CT評價疑為強直性脊柱炎(AS)患者骶髂關節的受累程度與臨床的相關性，發現骶髂關節病變的嚴重程度與病程及HLA-B27表達呈正相關，而與性別無關。而且CT能夠清晰顯示骶髂關節的細微結構，可早于X線平片出現陽性征象，利于作出骶髂關節炎的正確分級，為臨床早期治療提供客觀依據。王道清[20]總結了56例確診為AS的骶髂關節CT與X線表現，顯示CT在發現骶髂關節早期病變如關節面侵蝕、間隙增寬和狹窄、關節面硬化和強直等方面明顯優于X線,它可以明確診斷臨床高度懷疑而平片難以確診的病例,并可以發現強直性脊柱炎的重要征象，同時能準確地顯示并測量關節間隙的寬度及病變范圍,易于顯示強直性脊柱炎的早期改變,從而達到早期診斷、早期治療的目的，還能對強直性脊柱炎作出準確的分期。

2.3 便于評估病情和判斷預后 陳德華[21]通過回顧性分析46例強直性脊柱炎骶髂關節病變的CT、CR征象并根據紐約骶髂關節炎5級標準進行分級。在46例強直性脊柱炎的患者中，0級的0例，I級可疑變化的CT2例，CR0例；II級輕度異常的CT12例，CR4例；III級明顯異常的CT及CR均為29例；IV級關節骨性強直的CT及CR均為3例(III、IV期CT、CR的檢出率相同)。結論示CT及CR檢查在診斷強直性脊柱炎骶髂關節病變中是必不可少的，其中CT檢查能對強直性脊柱炎骶髂關節病變做出正確分級，特別是對I、II級的病例明顯優于CR，更清楚地顯示骶髂關節病變特點，有助于臨床早期診斷和隨訪觀察，有利于判斷患者的預后。馬曉峰[22]對32例臨床診斷為早期強直性脊柱炎的患者及32例志愿者進行骶髂關節CT檢查，并比較兩組之間CT征象差異以確定早期骶髂關節炎MR特征。結果示正常骶髂關節CT表現：關節面光滑、關節面下骨質清晰、密度稍高；關節間隙寬窄不一。可疑骶髂關節炎患者的CT征象主要為關節下1/3出現2個以上囊變，囊變周圍少許硬化，可出現局部關節間隙增寬。結論表明CT能清晰顯示骶髂關節的細微結構，有利于認清征象，從而對患者的病情做出一個比較全面的評估。李武剛等[23]回顧性的總結了49例AS的骶髂關節CT表現，資料分析發現AS骶髂關節炎與疾病的病情呈正相關，與脊柱及其他大關節病程同步，而CT改變有一定的特征性，因而CT對于AS的診斷和鑒別診斷，尤其是對于病情的判斷及其病變活動程度的判斷、治療效果的觀察、預后的分析有著重要的臨床價值和意義。

3 小結與展望

綜上所述，骶髂關節CT 在強直性脊柱炎的早期發現與診斷、臨床分期、評估病情與判斷預后方面具有獨特的優勢，但是仍然具有以下缺點[24]：①不能直觀軟骨的異常改變；②不能檢測骨髓水腫；③需要接觸射線；④到目前為止未有人對AS患者骶髂關節CT病變的各個方面進行定量分析。因而，如果骶髂關節CT能夠避免這些不足，同時能夠制定出一個大家公認的骶髂關節CT評分量表，那就能更加客觀地評估患者的病情和判斷預后。

[1] 中華醫學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志,2010,14(8):557-559.

[2] 張新偉,解茂陽,李承彬.HLA-B27及骶髂關節CT檢測在強直性脊柱炎診斷中的價值[J].中外婦兒健康,2011，19(8):49-50.

[3] 劉迎軍,楊德維.螺旋CT在強直性脊柱炎骶髂關節病變診斷中的臨床應用價值[J].中國醫藥導報,2012,9(13):98-99.

[4] 王華東,林玲玲,宿秀峰.高分辨CT對骶髂關節病變的診斷價值[J].實用醫技雜志,2007,14(21):2925-2926.

[5] 黃柳明,張松林,羅光著,等.強直性脊柱炎骶髂關節病變的螺旋CT診斷[J].中國傷殘醫學,2011,19(7):60-61.

[6] 王業慶,石巖.骶髂關節MSCT在強直性脊柱炎早期診斷中的應用[J].吉林醫學,2012,33(23):5033-5034.

[7] 江泓,談旭東,楊凱,等.強直性脊柱炎致骶髂關節炎的X線與CT診斷[J].實用醫學影像學雜志,2005,6(1):23-25.

[8] 冷南,楊政,朱平,等.CT檢查對強直性脊柱炎的評估價值及其在骶髂關節病變分級中的作用[J].中國臨床康復,2004,8(30):6664-6665.

[9] 徐彬.骶髂關節病變的CT表現與診斷[J].實用醫技雜志,2007,14(22):2973-2974.

[10] 趙穎,郭會利.強直性脊柱炎骶髂關節病變CR及CT診斷的對比分析[J].中醫正骨,2006,18(11):13-14.

[11] 王亞東,凌鑫.強直性脊柱炎骶髂關節炎螺旋CT診斷價值[J].醫學理論與實踐,2009,22(12):1485.

[12] 馬麗,艾脈興,趙孟君,等.X線和CT對.強直性脊柱炎骶髂關節病變的診斷價值比較[J].中日友好醫院學報,2007,21(6):336-338.

[13] 張永林,田桂琴,李亞蕊.CT 掃面對骶髂關節病變的診斷價值[J].臨床醫藥實踐雜志,2005,14(8):605-606.

[14] 劉新疆,房清敏,秦東京,等.強直性脊柱炎早期臨床、骶髂關節多層螺旋CT表現及HLA-B27表達的相關性研究[J].濱州醫學院學報,2008,31(6):406-408.

[15] 李海龍,楊建光,李勝亮.強直性脊柱炎骶髂關節病變的CT影像學表現[J].總裝備部醫學學報,2011,3(13):8-10.

[16] 韓愷.強直性脊柱炎的CT、X線平片診斷[J].中國醫學影像學雜志,2006,14(4):310-312.

[17] 王毅,段榮先.骶髂關節病變CT檢查對強直性脊柱炎的價值[J].醫學影像,2008,5(27):74-75.

[18] 李春生,游勇,王就欣,等.強直性骶髂關節炎病200例臨床影像學分析[J].黑龍江醫藥科學,2005,28(3):77.

[19] 孫靜,蔡躍增.強直性脊柱炎骶髂關節CT與臨床研究[J].天津醫科大學學報,2010,16(3):515-516.

[20] 王道清.強直性脊柱炎骶髂關節病變的影像學表現及診斷價值[J].醫學論壇雜志,2008,29(4):85-87.

[21] 陳德華.強直性脊柱炎骶髂關節病變的CR及CT診斷[J].臨床醫學,2007,4(114):47-48.

[22] 馬曉峰.強直性脊柱炎病理改變與CT影像學表現[J].吉林醫學,2010,31(33):6090.

[23] 李武剛,王晉君,王靜.強直性脊柱炎骶髂關節的CT表現[J].實用醫技雜志,2008,15(26):3527-3528.

[24] 蔡磊,謝安明.螺旋CT與MRI在強直性脊柱炎骶髂關節病變診斷中的對照研究[J].中國現代醫生,2011,49(30):89-90.

國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽省2011年科技計劃項目(11010402170)；安徽省科技廳科研計劃項目(09020304046)；安徽省衛生廳中醫藥科研項目(2009ZY05)；安徽中醫學院科技創新團隊項目(2010TD005)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級重點實驗室建設項目(科基[2014]62號)；中國中醫科學院自主選題團隊建設：中國病癥古代文獻整理研究

汪四海,醫師,Email：fourseasw@163.com

劉健，博士，教授，主任醫師，博士生導師，Email：liujianahzy@126.com

R593.23

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.039

2014-07-20)