保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術的臨床療效

謝澤民，章社民

(安徽宣城市人民醫院普外二科，242000)

·臨床研究·

保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術的臨床療效

謝澤民，章社民

(安徽宣城市人民醫院普外二科，242000)

目的 比較保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌前切除術的臨床療效。方法 回顧性分析77例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料，比較術中保留左結腸動脈(26例)和不保留左結腸動脈(51例)患者的手術時間、術中出血量、術后通氣時間、腸系膜根部淋巴結清掃數以及預防性造口和吻合口瘺發生情況。結果 77 例患者均順利完成手術，無中轉病例。兩組腸系膜根部淋巴結清掃數、手術時間、術中出血量、術后通氣時間差異無統計學意義(P>0.05)，保留組患者未行預防性造口,不保留組8例行末端回腸造口，保留組術后無吻合口瘺，不保留組術后發生1例吻合口瘺。結論 腹腔鏡直腸癌前切除術中保留左結腸動脈安全可行，減少了預防性造口，且未增加吻合口瘺的發生。

直腸腫瘤;腹腔鏡檢查;吻合口瘺

以往腹腔鏡下直腸癌手術中為保證淋巴結清掃完整性，在腸系膜下動脈(IMA)根部高位結扎血管，不保留左結腸動脈(LCA)，但目前隨著腹腔鏡技術提高，腹腔鏡下中小動脈周圍淋巴結完全清掃已不是難點，故手術中是否高位結扎IMA出現爭議。本研究回顧性分析77例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料，探討術中保留LCA的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院收治的77例患者，腫瘤下級距肛緣≥7 cm 51例，<7 cm 26例，均由同一組醫師實施腹腔鏡直腸癌前切除術，其中男性49例，女性28例；年齡41～84歲，平均年齡(62.9±10.5)歲；保留LCA 26例，不保留LCA 51 例。納入標準：術前經腸鏡、活檢組織病理檢查證實為直腸癌；腫瘤未發生遠處轉移。排除標準：術前行新輔助放化療；既往腹部手術式史；并發腸梗阻或腸穿孔而行急診手術；術前、術中發現遠處臟器轉移或腹腔廣泛種植轉移?；颊叩哪挲g、性別、體質量指數、合并癥、癌胚抗原、TNM分期、腫瘤與肛緣距離組間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 全身麻醉下取截石位，建立氣腹(12～15 mm Hg)并探查腹腔。顯露乙狀結腸系膜與后腹膜黃白色交界處，打開后腹膜，沿腹主動脈向上解剖，直達腸系膜下動脈根部。解剖IMA，清掃其根部淋巴組織，打開血管鞘，沿腸系膜下動脈分別顯露LCA、乙狀結腸動脈或直腸上動脈，同時清掃左結腸動脈主干周圍淋巴結，使左結腸動脈主干骨骼化。沿左結腸動脈降支切斷降結腸系膜，保留邊緣血管弓，并在該水平橫斷腸系膜下靜脈分支。于腸系膜下動脈根部外側解剖出腸系膜下靜脈，并清掃其周圍脂肪和淋巴結上至胰腺下緣，下至左結腸動脈降支水平。保留LCA組于LCA分叉以下1 cm處切斷腸系膜下動脈；不保留LCA組直接在IMA根部結扎、切斷血管。切除腫瘤后，在保證近端腸管至恥骨聯合無張力的狀態下，用管狀吻合器行端端吻合，重建消化道。完成吻合后觀察吻合口腸管顏色，如腸管血運欠佳，則行末端回腸臨時性雙腔造口。最后經肛門注氣以確定無吻合口瘺。

1.3 術后觀察 觀察并記錄手術時間、術中出血量、術后通氣時間、腸系膜根部淋巴結清掃數以及預防性造口和吻合口瘺發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行數據分析，組間各指標比較采用t檢驗或χ2檢驗(Fisher確切概率法)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

77例手術均取得成功，無中轉開腹。保留LCA的患者術中均成功完成LCA的裸化、保留，術中無副損傷。保留LCA組、不保留組兩組淋巴結清掃數目[(5.6±1.0)枚比(5.2±0.7)枚，P=0.066]、術中出血量[(71.9±26.9)mL比(64.8±25.8)mL，P=0.261]、手術時間[(150.3±32.2 )min比(141.3±31.1)min，P=0.241]、術后排氣時間[(2.5±0.5)d比(2.5±0.6)d，P=0.671]差異均無統計學意義。不保留組8例重建腸道后懷疑吻合口血運障礙，行末端回腸造口，保留組患者未行預防性造口。保留組術后無吻合口瘺，不保留組術后發生1例吻合口瘺。

3 討論

吻合口瘺是結直腸癌手術術后嚴重并發癥之一，其在開腹手術與腹腔鏡手術的發生率相近[1]。發生吻合口瘺將導致直腸癌術后并發癥發生率及病死率均顯著升高[2-3]。為降低吻合口瘺，一些學者建議中低位直腸癌行保肛手術時常規加做末端回腸預防性造口。胡世杰等[4]通過研究認為吻合口高度<6 cm且合并其他危險因素的直腸癌手術患者應行預防性造口，以降低吻合口瘺發生率。Lefebure等[5]認為預防性造口可降低高危人群吻合口瘺發生率，且可改善吻合口瘺患者的預后。但預防性造口需二次還納，增加了患者的心理負擔及費用，且二次手術為污染切口，易發生切口感染、切口疝等并發癥[6]。如何才能在減少預防性造口的同時，降低吻合口瘺的發生成為臨床醫生面臨的一大難題。

吻合口血液供應是影響吻合口愈合的關鍵因素，同時也是術者決定是否行預防性造口的重要因素。吻合口近端血液供應主要依靠中結腸動脈與左結腸動脈之間的兩支血管弓，即邊緣動脈弓與羅蘭弓。但人群中羅蘭弓缺失約為5%，邊緣動脈在脾曲處的吻合缺失高達43%。因此，傳統手術高位結扎IMA后勢必造成患有粥樣硬化、缺失上述血管弓患者降結腸的血液供應不佳，進而引起吻合口瘺。一些學者現已開展保留LCA的直腸癌手術，以保證吻合口充足的血運，從而降低吻合口瘺發生率，最終減少預防性造口。Hinoi等[7]研究得出保留LCA可降低中低位直腸癌吻合口瘺發生率，進而降低預防性造口。沈薦等[8]的對照研究中72例保留LCA患者無一例行預防性造口，且無吻合口瘺發生；而41例不保留LCA患者中3例行預防性造口。本研究不保留LCA患者中8例行預防性造口，術后1例發生吻合口瘺，而保留LCA患者均未行預防性造口且無吻合口瘺發生，與上述研究基本一致。

筆者總結腹腔鏡直腸癌前切除術術中保留LCA注意事項如下:(1)準確定位LCA：IMA通常距其根部約4 cm分出LCA，但不排除LCA位置較低患者，術者解剖低位LCA時易造成LCA缺如假象，進而高位結扎IMA，分離時應謹慎；(2)LCA升支與腸系膜下靜脈相交，并位于靜脈下方，分離時亦應謹慎，避免損傷LCA；(3)降低吻合口張力：保留LCA的直腸癌手術尤其是低位直腸癌手術，因LCA牽拉降結腸或乙狀結腸與直腸遠端吻合時吻合口可能存在張力，此時可通過于胰腺下緣結扎腸系膜下靜脈來松解結腸系膜或游離結腸脾曲解決；(4)由于LCA骨骼化，可能造成內疝，導致腸梗阻、腹腔大出血等并發癥，應密切觀察腹部體征，筆者科室行保留LCA術者隨訪至今尚未出現該并發癥；(5)超聲刀游離LCA時易造成血管內膜損傷，導致血栓形成，術后低分子肝素應用1周。

許多研究得出高位結扎IMA可完整清掃IMA周圍淋巴結，延長術后生存期[9]，但保留LCA可降低吻合口瘺，此時有熟練腹腔鏡經驗的醫師可在保留LCA同時完成IMA至LCA的淋巴結清掃，既完成淋巴結的清掃，同時保證吻合口良好的血液供應[10]。本研究中保留LCA組IMA根部淋巴結清掃數目與高位結扎IMA組淋巴結清掃方面差異無統計學意義，理論上術后生存期應無差別，但由于缺少大規模隨機對照研究，故手術患者的選擇仍需謹慎，現認為手術指征：(1)吻合口瘺高?；颊撸喝绺啐g、糖尿病、肥胖、動脈硬化等患者；(2)術前檢查無腸系膜下血管淋巴結淋巴結轉移患者。

綜上所述，保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌直腸前切除術有效保證吻合口良好的血液供應，減低吻合口瘺的發生率，有效減少預防性造口，近期療效滿意。

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謝澤民，主治醫師，Email：78256003@qq.com

章社民，主任醫師，Email：fkp2005@126.com

R735.37;R657.1

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.02.031

2014-09-24)