臨床藥師參與臨床藥物治療的實踐與體會

畢 蔚　劉人春　畢 淮

（1 泰和縣中醫院，江西 泰和 343700；2 泰和縣人民醫院，江西 泰和 343700）

臨床藥師參與臨床藥物治療的實踐與體會

畢 蔚1*劉人春2畢 淮2

（1 泰和縣中醫院，江西 泰和 343700；2 泰和縣人民醫院，江西 泰和 343700）

目的 探討臨床藥師參與臨床藥物治療的作用。方法 隨機抽取在我院臨床藥師干預治療的病例3例，介紹臨床藥師協助醫師完善治療方案、減少或避免用藥不良反應、指導用藥等相關事項的過程和體會。結果 臨床藥師以專業特長參與臨床治療，可促進合理用藥，提高藥物治療水平。結論 臨床藥師參與臨床藥物治療，能提高臨床藥物治療的療效和安全性。

臨床藥師；臨床藥物治療；合理用藥

為了進一步貫徹衛生部2002年頒布的醫療機構藥事管理暫行規定，醫療機構的藥學部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量［1］。我院2013年成立了專門的臨床藥學室，并逐步開展“參與以臨床藥物治療為核心的查房與臨床會診、為患者提供用藥教育與用藥咨詢、藥學監護、藥品不良反應監測和編寫藥訊資料［2］”等相關工作，與執業醫師一道共同研討，為患者制訂出合理安全、經濟有效的用藥方案，以確保人民群眾用藥安全，從而緩解醫患矛盾。現代醫院藥學已從過去的供應保障型轉為藥學服務型［3］，臨床藥師參與藥學查房和臨床會診已成為展現臨床藥師專業技術和存在價值的手段之一。但如何做好這項工作，沒有現成的經驗，只有通過實踐來逐漸積累。筆者作為一名我院首個臨床藥師，現結合我院幾個典型病例，談談我院臨床藥學師參與臨床藥物治療實踐過程中的體會，以供參考。

1　協助醫師選藥

臨床藥師要正確理解藥物敏感性試驗報告。藥物敏感性試驗報告中無敏感性藥物時，有時由于試驗條件的限制，某些藥品未在藥物敏感性試驗目錄范圍內，臨床藥師應熟悉每種抗菌藥物的作用特點，協助醫師合理選藥［4-5］。

病例1：曾某，男，3歲，因熱液燙傷全身多處深2度面積30%住院治療，給予燒傷創面急診擴大清創及抗休克處理+抗炎及支持對癥處理，對癥抗生素應用加全身營養療法。采用頭孢替安靜脈滴注8 d，該患者體溫卻急劇上升，體溫38.5～39.8 ℃，精神差，睡眠飲食極差，病情嚴重。由于患者家屬不同意接受植皮手術治療，也不同意轉入省醫院治療，因分泌物培養+藥敏無有效抗生素，臨床醫師立即與臨床藥師會診。了解病史后，臨床藥師則認為，該患者是個3歲的兒童，之前因感冒發熱有過多次使用抗生素史，其免疫力相對差，現已用頭孢替安治療，體溫仍未下降，說明其藥物治療作用不大，感染沒有得到有效控制，并有可能產生耐藥性，加之分泌物培養+藥敏無有效抗生素，建議采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，該藥物不僅抗菌活性強，抗菌譜廣，而且高度耐酶，舒巴坦為廣譜酶抑制劑同時具有較弱的抗菌活性，對金葡菌及多數陰性桿菌產生的β-內酰胺酶具有強大的不可逆的抑制作用，細菌感染及全身免疫力下降的患者，療效明顯，其余治療方案不變，繼續給予創面換藥術及對癥綜合處理。臨床醫師接受建議，使用后第2天，患兒體溫下降到37 ℃，第3天后體溫正常。在臨床醫師和護理人員的精心治療下，患兒電解質正常，血項正常，精神和睡眠飲食都得到了明顯改善，燒傷面基底紅白相間，痛覺已不敏感，滲液也明顯減少，患肢無腫脹，感覺運動末梢血運正常。

2　藥品不良反應及處理

臨床藥師在參與臨床查房過程中發現潛在的或實際存在的藥品不良反應，應及時向主治醫師提出正確的預防措施和處理建議［6-7］。病例2：劉某，女，68歲，左脛骨骨折，醫囑予以左氧氟沙星0.4靜滴，1次/天，芬必得300 mg口服，2次/天，當晚患者出現頭暈、頭痛、失眠、抽搐1次。臨床藥師會診認為藥物聯用引起所致。①左氧氟沙星對老年腎功能減退患者，特別是有中樞神經系統疾病及癲癇病史者慎用。患者為老年患者，既往曾有過顱腦外傷病史。②本藥經腎排泄，對老年腎功能減退患者，藥物經腎排泄少，靜滴速度快，易引起蓄積。③由于其透過血腦屏障，腦脊液濃度高，通過抑制中樞性抑制遞質γ-氨基丁酸，引起患者激動，失眠，頭暈，頭痛，眩暈。④特別是左氧氟沙星與非甾體消炎鎮痛藥合用時，中樞作用增強，引起患者幻聽、抽搐癥狀。立即停用左氧氟沙星，改用頭孢類，第2天患者無不適，入睡平靜。

3　用藥教育與咨詢

作為一名臨床藥師，應具有豐富的藥理知識和臨床用藥經驗。應根據患者的病情和藥物使用情況，從藥物的合理使用角度，直接與患者及其家屬交流，講解用藥知識和注意事項，解答用藥疑問，并提供合理用藥咨詢服務，幫助患者提高藥物治療的依從性，已達到藥物治療的最佳效果［8］。病例3：李某，男，26歲，結核性胸膜炎，入院后胸腔積液吸收反復。而在結核性胸膜炎的治療中營養、休息和保持心情愉悅是非常重要的。然而患者心情一直處于焦慮狀態，吃飯、睡眠也差。了解這些情況后，臨床藥師為患者講解按時服藥、營養、休息和保持心情愉悅在疾病治療中的重要性，并告知患者服用利福平類藥物期間可能會引起汗液、尿液變紅，利福平應避免與牛奶、麥乳精、豆漿、米湯等同服，要服用就必須至少間隔4 h。教育患者在治療中保持平和的心態，應保持樂觀精神和積極態度，有利于疾病的康復，只要做到堅持規律、按時、定量服藥，完成6～9個月的療程，一定可以治愈的。患者欣然接受了建議，積極地配合，治療也取得了良好的效果。

4　體　會

隨著社會不斷進步，醫療體制改革的不斷發展，執業藥師與執業醫師的共同協作，為患者提供優質的醫療服務質量越來越重要。臨床藥學師深入臨床查房、會診過程中，一方面充分發揮了自己的專業特長，學到了切實有效的用藥方法與治療方法和對臨床常規檢驗及結果判斷的方法，培養了邏輯思維，鍛煉了與臨床醫護人員及患者進行充分溝通與交流的能力，提高了臨床用藥的水平；另一方面積極開展臨床藥學監護工作，協助主治醫師進行有效的臨床用藥分析，加強藥品不良反應的監測，減少或避免藥品不良反應發生，向患者及其家屬講解用藥知識和解答用藥疑問，并提供合理用藥咨詢服務，使患者真正達到安全、合理、有效的用藥目的，提高治療效果，同時在緩解醫患矛盾、避免藥害事件發生中也起到積極作用。

［1］中華人民共和國衛生部.醫療機構藥事管理暫行規定［S］.2002.

［2］鄧永坤，袁芳，吳秀芝，等.基層醫院臨床藥學實踐體會［J］.中國藥物警戒，2013，9（3）:161-163.

［3］曾永蘭，汪澤，周國民.臨床藥師參加醫療質量目標管理檢查的做法和體會［J］.中國藥業，2010，19（22）:67-68.

［4］安玉英.呼吸科臨床藥師參與查房的實踐與體會［J］.中國醫院用藥評價與分析，2014，14（1）:89-91.

［5］謝澤浩.基層醫院臨床藥師參與醫療質量查房的經驗總結［J］.中國醫藥科學，2013，3（9）:156-157.

［6］俞婷婷.臨床藥師參與查房的實踐與體會［J］.中國鄉村醫藥雜志，2014，21（1）:53-54.

［7］滕永和，李潔.臨床藥師在促進抗菌藥物合理應用中的作用［J］.中國藥事，2013，27（11）:1219-1220.

［8］雷凌，肖厚平，王少兵.開展臨床藥學服務工作的探索和體會［J］.中國實用醫藥，2012，7（10）:248-249.

Practice and Experience of Clinical Pharmacist Participation in Clinical Drug Treatment

BI Wei1*， LIU Ren-chun2， BI Huai2
（1 Taihe Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taihe 343700， China； 2 Taihe People's Hospital， Taihe 343700， China）

Objective The role of clinical pharmacist participating in clinical medication is explored. Methods Three cases of clinical pharmacists intervention treatment are selected randomly in our hospital， introduces the process and experience of the clinical pharmacists to help doctors improve treatment， to reduce or avoid drug adverse reactions， and to guide drug use， etc. Results Because of the reason of expertise， clinical pharmacists to participate in clinical treatment， can promote rational drug use and improve the level of drug treatment. Conclusion Clinical pharmacists in clinical drug treatment can improve the efficacy and safety of clinical medication.

Clinical Pharmacists； Clinical medication； Rational use of drugs

R969.3

A

1671-8194（2015）17-0273-02