晚期癌癥難治性疼痛合并重度生存痛苦姑息性鎮(zhèn)靜治療病案的分析

葉繼彬　張 川*　向 平

（四川大學(xué)華西附四醫(yī)院，四川 成都 610000）

晚期癌癥難治性疼痛合并重度生存痛苦姑息性鎮(zhèn)靜治療病案的分析

葉繼彬張 川*向 平

（四川大學(xué)華西附四醫(yī)院，四川 成都 610000）

晚期癌癥；疼痛；鎮(zhèn)靜

姑息性鎮(zhèn)靜主要是針對癌癥終末期患者，他們在生命末期遭受到常規(guī)醫(yī)療不能緩解的痛苦，如難治性疼痛、難治性呼吸困難、難治性嘔吐及譫妄等一系列癥狀。而且這些癥狀往往不是獨(dú)立存在，它們互相疊加，從而使所有的治療努力都?xì)w于無效，患者在巨大的軀體及心理的多重因素影響下，出現(xiàn)重度生存痛苦表現(xiàn)。這時(shí)姑息性鎮(zhèn)靜可能是唯一選擇的治療手段。它的主要途徑是用藥物治療的手段降低患者的意識度，在不縮短患者生存期的前提下，達(dá)到緩解患者痛苦的目的［1-3］。本文選取2例典型病例，給予分析，探討姑息性鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證，鎮(zhèn)靜方法，鎮(zhèn)靜管理及結(jié)果判定等內(nèi)容。

患者女性，75歲，診斷為“卵巢癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移”。入院時(shí)重度疼痛（疼痛數(shù)字評分為10分），同時(shí)伴有腹脹、嚴(yán)重惡心及嘔吐。給予嗎啡劑量220 mg/d，持續(xù)皮下輸入后癥狀有所減輕（疼痛數(shù)字評分為4分），但患者腹脹、惡心/嘔吐等癥狀加重并出現(xiàn)煩躁、激越性燥動不安等癥狀。給予恩丹思瓊、胃復(fù)安等藥物對癥處理后效果不佳，經(jīng)主治醫(yī)師及姑息鎮(zhèn)靜治療小組評議病情后擬給予中度鎮(zhèn)靜治療，與患者及其家屬充分交流并明確告知姑息性治療方案及鎮(zhèn)靜治療利弊后，患者同意行姑息性治療。鎮(zhèn)靜治療采用逐漸加量的方式進(jìn)行，初始劑量為咪達(dá)唑侖5 mg靜脈推注，隨即采用微汞靜脈持續(xù)給藥，維持劑量為1 mg/h，同時(shí)聯(lián)合氟哌啶醇、丁溴酸東莨菪堿及嗎啡。聯(lián)合藥物的劑量分別為氟哌啶醇15 mg/d、丁溴酸東莨菪堿150 mg/d、嗎啡180 mg/d。動態(tài)監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸頻率及血氧飽和度等各項(xiàng)生命體征，兩小時(shí)后評估患者意識，Ramsay評分為3分，患者生命征平穩(wěn)，煩躁及激越性燥動不安等癥狀明顯改善，未訴疼痛。2 d后，咪達(dá)唑侖維持劑量調(diào)整為0.5 mg/h，氟哌啶醇為10 mg/d，東莨菪堿為100 mg/d，嗎啡為150 mg/d，患者意識Ramsay評分為2分，無惡心/嘔吐癥狀，無煩躁癥狀，輕度腹脹，無明顯疼痛，同時(shí)給予輔助靜脈營養(yǎng)支持治療。一周后，患者可以進(jìn)少量流質(zhì)飲食，無惡心/嘔吐癥狀。可以簡單與家屬交流?；颊呒凹覍賹χ委煗M意，鎮(zhèn)靜治療一直維持到患者死亡，共68 d，最終患者死于惡病質(zhì)，多器官功能衰竭。

分析討論：晚期癌癥患者往往會伴隨難治性疼痛及其他一系列痛苦癥狀，有時(shí)疼痛癥狀可以緩解，但并發(fā)癥狀不一定緩解，甚至可能會進(jìn)一步加重。如此例患者，當(dāng)其疼痛得到控制后，腹脹、惡心/嘔吐及激越性躁動不安等癥狀反而加重。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整相應(yīng)治療，調(diào)整思路有以下幾點(diǎn)：①分析并發(fā)癥狀是否可逆。如果癥狀是可逆的，應(yīng)積極治療可逆因素。該患者卵巢癌晚期腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，伴有機(jī)械性不完全腸梗阻，且高齡，惡病質(zhì)，無手術(shù)指針。并發(fā)癥狀是不可逆的，因此采用姑息性鎮(zhèn)靜治療。②如果并發(fā)癥狀是不可逆的，可進(jìn)一步加深鎮(zhèn)靜深度，直到癥狀緩解，當(dāng)癥狀緩解后以最小鎮(zhèn)靜劑量維持。該例患者鎮(zhèn)靜治療一直維持到患者死亡，共68 d。③在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)應(yīng)聯(lián)合對癥治療的藥物，如氟哌啶醇治療惡心嘔吐、丁溴酸東莨菪堿抑制腸道腺體的分泌及患者臨終時(shí)氣道腺體的分泌。④所有治療的最終目的是緩解患者疼痛。在鎮(zhèn)靜早期，根據(jù)患者病情，采用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜手段，達(dá)到最佳的治療效果。該患者采用淺度鎮(zhèn)靜的方法，患者可以與親人進(jìn)行語言交流，在生命的最后階段，給予患者最佳的人文關(guān)懷，同時(shí)維護(hù)了患者的生命尊嚴(yán)。

患者男性，77歲，診斷為“肝癌晚期伴骨，肺，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移”。入院時(shí)疼痛評估為重度疼痛（疼痛數(shù)字評分為10分），入院后完善相關(guān)檢查，確診為肝功能衰竭，肝腎綜合征，肝性腦病。給予高劑量嗎啡持續(xù)皮下注射鎮(zhèn)痛，每日嗎啡劑量達(dá)到240 mg/d?；颊咴谌朐簳r(shí)疼痛癥狀持續(xù)存在；同時(shí)由于長期臥床，雙髖部、臀部、臂部出現(xiàn)較大范圍褥瘡，加重疼痛。患者全身水腫，血管塌陷，不能進(jìn)食，全身狀況極度衰竭；同時(shí)伴有全身酸脹、腹脹、激越性躁動不安等癥狀?；颊呙咳胀纯嗌胍?。在主治醫(yī)師及姑息性治療小組充分評估患者病情后，判定患者已經(jīng)處于生命末期的臨終狀態(tài)，預(yù)計(jì)生存周期較短，不會超過1～2周。綜合考慮多重因素后，擬給予患者持續(xù)深度鎮(zhèn)靜治療。詳細(xì)充分的告知患者及其家屬，一旦開始鎮(zhèn)靜，患者意識將會消失直到死亡。治療期間內(nèi)只給予基礎(chǔ)液體量管理，深度鎮(zhèn)靜可能會影響死亡時(shí)間，患者的遺愿及善后處理都應(yīng)該在深度鎮(zhèn)靜前詳細(xì)說明?；颊呒捌浼覍賹ι疃孺?zhèn)靜方案具體措施表示完全理解并同意該治療方案。采用快速加量達(dá)深度鎮(zhèn)靜的方式，初始劑量咪達(dá)唑侖為5 mg緩慢靜推，隨之咪達(dá)唑侖以1.5 mg/h從微泵靜脈持續(xù)給藥；1 h后評定患者意識狀態(tài)：意識評分為3分。再給予一個(gè)重復(fù)劑量5 mg靜脈推注，2 h后患者意識評分為4分，動態(tài)監(jiān)測血壓、呼吸頻率、血氧飽和度、脈搏等各項(xiàng)生命體征都有所下降，但均維持在正常值范圍。鎮(zhèn)靜第2日，患者意識有所恢復(fù)，輕度煩躁，抓扯輸液裝置，立即給予補(bǔ)充劑量咪達(dá)唑侖5 mg靜推。30 min后患者安靜。鎮(zhèn)靜治療第6日，患者出現(xiàn)血壓下降、瞳孔散大（左右不等大）、球結(jié)膜水腫及喉頭痰鳴音。家屬要求不實(shí)施心肺復(fù)蘇，患者當(dāng)日死亡。事后家屬對該治療滿意。

分析討論：持續(xù)性深度鎮(zhèn)靜是姑息性鎮(zhèn)靜的一種鎮(zhèn)靜方式，它主要是針對終末期癌癥患者預(yù)計(jì)生存期較短（一般1～2周）且遭受巨大的難治性痛苦時(shí)，給予的一種鎮(zhèn)靜方式。它的治療特點(diǎn)是以緩解患者痛苦癥狀為主要目的，輔助治療只給予維持身體基本生命代謝的液體量，鎮(zhèn)靜期間患者意識基本喪失。因此在開始此種鎮(zhèn)靜時(shí)，一定要求患者充分明白此鎮(zhèn)靜的利弊并且同意該治療后，才能進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜。持續(xù)性深度鎮(zhèn)靜治療的要點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：①主管醫(yī)師要正確判斷患者已處于生命末期。如此例患者全身水腫，血管塌陷，不能進(jìn)食，全身狀況極度衰竭，出現(xiàn)生命終末期的煩躁、焦慮、激越性躁動不安等癥狀。這些癥狀均暗示患者已經(jīng)處于生命末期。該患者肝癌晚期伴骨，肺，腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，肝功能衰竭，肝腎綜合征，肝性腦病。病情危重，生命預(yù)期極短。同時(shí)并發(fā)全身酸脹、腹脹、激越性躁動不安、大面積褥瘡等痛苦癥狀。因此采用深度姑息性鎮(zhèn)靜治療方案。②該種鎮(zhèn)靜開始時(shí)一定要求患者及患者監(jiān)護(hù)人充分了解病情危重，生命預(yù)期極短。并告知鎮(zhèn)靜實(shí)施后患者生存痛苦改善情況、鎮(zhèn)靜方案及鎮(zhèn)靜的管理的具體內(nèi)容。在充分理解鎮(zhèn)靜的利弊后，同意該治療并簽署知情同意書。③鎮(zhèn)靜的維持任務(wù)由姑息治療小組承擔(dān)。姑息治療小組由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護(hù)士、護(hù)士長及患者家屬，陪護(hù)（必要時(shí)有社工）共同組成。鎮(zhèn)靜初始方案，及調(diào)整方案均需由治療小組反復(fù)討論后實(shí)施。鎮(zhèn)靜監(jiān)測主要由住院醫(yī)師，主管護(hù)士、陪護(hù)完成。鎮(zhèn)靜治療一直維持到患者死亡。④該患者最終在安靜狀態(tài)下死亡，維護(hù)了患者的生命尊嚴(yán)。同時(shí)最大限度的安撫了患者親人的悲痛。

綜合以上病例我們可以看出：姑息性鎮(zhèn)靜治療可以較好的改善患者軀體癥狀的同時(shí)，改善精神心理癥狀。姑息治療小組為診治團(tuán)體，成員包括（姑息醫(yī)學(xué)專家，主治醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長、患者家屬，陪護(hù)，及社工），該小組具體進(jìn)行：制定相關(guān)的治療方案、處理突發(fā)不良反應(yīng)及患者反饋信息的收集，患者家屬的安撫等工作。及時(shí)反饋患者病情變化，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｔ撃Ｊ竭\(yùn)作簡單，效率較高，醫(yī)患互動。在節(jié)約醫(yī)療資源的前題下使患者享受到專業(yè)化的治療。同時(shí)舒緩了患者親人的悲痛。

［1］Sepulveda C，Marlin A，Yoshida T，et al.Palliative care: The World Health Organization’s Global Perspective［J］.J Pain Symptom Managem，2002，24（2）:91-96.

［2］李金祥，Robert Twycross.姑息醫(yī)學(xué)——癌性疼痛與癥狀處理［M］.成都:四川出版集團(tuán)，2009:24-32.

［3］Geoffrey H，Nathan IC，Nicholas A，et al.Oxford Textbook of Palliative Medicine［M］.Fourth Edition. Oxford，2009:661-692.

R730.5

B

1671-8194（2015）17-0207-02