美克爾憩室炎擬診為闌尾炎行腹腔鏡手術的治療體會

向榮兵 吳海新

（湖北省十堰市鄖西縣中醫醫院普外科，湖北 鄖西 442600）

美克爾憩室（Meckel）是常見的消化道先天性畸形，憩室可并發腸梗阻、下消化道出血、憩室炎、憩室穿孔、憩室疝，甚至腫瘤，因其臨床表現缺乏特異性，術前難以確立診斷，在基層醫院所見病例不多，又缺乏確診的輔檢手段，所以更容易造成誤診和漏診[1]。自2010年3月至2014年9月我院出現擬診為闌尾炎而行腹腔鏡手術，術中探查發現系美克爾憩室炎或合并美克爾憩室炎的病例僅2例，同時運用腹腔鏡技術輔助處理，術后患者恢復良好。現就診治經過及體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：我科自2010年3月至2014年9月共診治2例擬診為闌尾炎而行腹腔鏡手術的，術中探查系美克爾憩室炎或合并美克爾憩室炎患者，均為男性，年齡分別為8歲、43歲。8歲患者，以臍周疼痛為主訴，查體臍周及右下腹均有壓痛，反跳痛不明顯，血分析示白細胞數偏高，下腹彩超提示腸系膜淋巴結腫大（腸系膜淋巴結炎）、闌尾未見明顯異常；43歲患者以持續右下腹疼痛為主訴，查體有明顯固定性右下腹壓痛和反跳痛，經腹部彩超檢查未發現闌尾明顯增大，血分析白細胞數高；以上2例患者根據病史、癥狀、體征和輔檢，均擬診為闌尾炎而行腹腔鏡手術。

1.2 手術方法：1例8歲患者在氣管插管麻醉下進行手術，成人在椎管內麻醉下進行手術。麻醉成功后，取仰臥位，臍上緣弧形切口10 mm，插入氣腹針，灌注CO2氣體，進氣速度3～6 L/min，壓力10～13 mm Hg，順利建立氣腹后，插入直徑10 mm鞘卡，放入腹腔鏡，并在腹腔鏡引導下分別在麥氏點及反麥氏點穿刺直徑12、5 mm的鞘卡，放入操作器械，對腹腔進行探查。經探查：其中1例患者闌尾未見明顯炎癥表現，進一步探查末端回腸，發現為美克爾憩室炎；另1例患者表現為闌尾輕度充血、腫脹，闌尾切除后，常規探查回腸末端，竟然發現合并美克爾憩室炎；其中1例患者憩室狹長，且有系膜，酷似闌尾，另一例患者憩室狹長，尖端與乙狀結腸粘連，形成類似粘連帶。探查完成后，松解粘連，提起憩室后經麥氏孔處延長切口至2～3 cm，將病變提至腹腔外，行憩室楔形切除腸修補術；爾后將腸管送回腹腔，經反麥氏孔處放置引流管于修補或吻合處，清點器械無誤，拔除鞘卡，縫合各切口。術后注意禁食水、胃腸減壓、靜脈營養支持和觀察腹腔引流情況，待肛門排氣排便，飲食從流食開始直至恢復正常飲食，飲食正常后，腹腔引流管仍無異常引流物，表明無并發腸瘺后拔除腹腔引流管。

2 結 果

2例患者中，均以闌尾炎擬診行腹腔鏡手術，其中1例患者術中因見闌尾正常而繼續探查回腸末端發現為美克爾憩室炎癥，另1例患者因闌尾炎行闌尾切除術后，再常規探查腸管時又發現合并憩室炎。所有患者經腹腔鏡探查發現病灶后，經腹腔鏡輔助下將憩室提出腹腔行楔形切除橫行修補術，手術時間分別為30、50 min，術中出血約3 mL，術后肛門排氣排便時間分別為6、36 h，未出現1例腸瘺并發癥，術后均住院7 d，切口拆線，甲級愈合，痊愈出院。術后半年以上時間隨訪觀察，患者未再發生任何不適。

3 討 論

美克爾憩室為卵黃管退化不全所致小腸發育畸形，為腸壁先天性的局部突出，發病率1%～2%，多數人無癥狀[2]，約有5%發生并發癥，而40%～50%發生在小兒，憩室常位于距回盲瓣50～100 cm的末端回腸系膜對側緣，有25%～35%有異位的胃黏膜或胰腺組織。當憩室炎癥發作時可似闌尾炎，所以臨床中極易與闌尾炎混淆，但本病壓痛一般在臍周或中下腹部偏左，特別要注意的是，術中若發現闌尾正常，與術前腹部體征不相符時，必須檢查距回盲部100 cm的回腸，以除外美克爾憩室炎[3-4]。

美克爾憩室導致急腹癥時，即需要手術切除憩室，而更多的憩室切除則為因其他原因剖腹時的有益的附帶手術。絕大部分的憩室是無癥狀的，但是憩室有并發癥時可能酷似許多其他的腸道疾病。憩室內有胃黏膜時可形成潰瘍，導致伴磚紅色便的腸道出血、感染或游離穿孔導致的腹膜炎，這多見于兒童[5]。雖然在成人類似的并發癥也可發生，但更多見的是因憩室頂端固定或其連接至臍的束帶所引起的腸梗阻，憩室可能內翻既而發展成為腸套疊。除非腹腔內的其他部位存在復雜的病變，對術中偶然發現的無并發癥的憩室，應作為附帶手術予以切除。全面的腹部探查時應常規包括末端回腸的檢查，以判明有無美克爾憩室。另外，一些術者更習慣用釘合器切除憩室，根據術者的喜好可選用GIA或線形釘合器。切除憩室后，用數針3-0絲線褥式內翻縫合包埋橫形的釘合線，同樣術者需對吻合口的通暢程度及釘合線的完整性進行檢查，術后處理與闌尾切除和小腸吻合術相仿，靜脈輸液以維持水電解質平衡，直至腸蠕動恢復，然后拔除鼻胃管，逐漸恢復正常飲食?；撞淮蟮捻乙部尚薪Y扎后再以兩層縫合法縫合，基底寬大的可沿基底部作楔形切開，切除憩室后橫行縫合，以免狹窄。本組2例患者憩室基底均較窄提出腹腔外行楔形切除腸修補術，操作簡單迅速，安全可靠，避免腹腔內腸內容物污染，處理完畢后將腸管送回腹腔，再次腹腔鏡檢查，如檢查吻合口有無出血等。所有患者左下腹戳孔處放置引流管，術后恢復正常飲食、無異常引流物時再拔出。

通過這些病例的治療，可提出設想對于基底小的憩室，盡可能提起，用電刀電凝處理憩室外系膜血管及脂肪后，把憩室基底部包括少部分腸壁用鈦夾或生物夾夾閉，夾閉少許腸壁的目的是避免遺留異位胃黏膜，其間也需注意不可夾入太多腸壁，以免造成回腸狹窄，距鈦夾或生物夾0.5 cm處電刀切除憩室，殘端再以電凝處理，以破壞殘留異位胃黏膜組織，處理方法類似切除闌尾；如果能夠實施，就免于把憩室提出腹腔外處理，那就大大減少了手術過程，大大縮短了手術時間，但目前對于此方面的研究還沒有相關報道。

綜上所述，腹腔鏡不僅能夠作為檢查手段診斷美克爾憩室，還能夠在輔助手術切除憩室中發揮治療作用，具有損傷小、恢復快、并發癥少的優點，免除了直接開腹手術探查的缺點，縮短了患者的住院時間，促進了患者的稅負，是診斷和治療美克爾憩室的理想方法。

[1] 劉娜.對40例美克爾憩室并發癥患者的治療分析[J].求醫問藥(學術版),2013,11(3):116.

[2] 貴傳玲.40例美克爾憩室超聲表現及診斷價值[J].中國現代藥物應用,2012,6(2):36-37.

[3] 李彥寧,王建華.美克爾憩室炎誤診急性闌尾炎的腹腔鏡手術處理體會[J].醫學理論與實踐,2013,26(1):46-47.

[4] Gasparella M,Ferro M,Marzaro M,et al.Acute abdomen in children: a continuous challenge. Two cases report: Meckel's diverticulum with small bowel volvolus and internal herniation related to epiploic appendagitis mimicking acute appendicitis[J].Pediatr Med Chir,2014,24(2): 83-86.

[5] Bertozzi M,Melissa B,Radicioni M,et al.Symptomatic Meckel's diverticulum in newborn: two interesting additional cases and review of literature[J].Pediatr Emerg Care,2013,29(9):1002-1005.