腰硬聯(lián)合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的比較

王 敏　熊 娜

（江西省豐城市中醫(yī)院麻醉科，江西 豐城 331100）

腰硬聯(lián)合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的比較

王 敏熊 娜

（江西省豐城市中醫(yī)院麻醉科，江西 豐城 331100）

目的 腰硬聯(lián)合麻醉和單純硬膜外麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)的比較。方法 選擇高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)120例，隨機(jī)雙盲分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組腰硬聯(lián)合麻醉，每組60例。實(shí)驗(yàn)組用，腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組用單純硬膜外麻醉。采用腰2～3間隙穿刺置管，實(shí)驗(yàn)組腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，然后置管備用。對(duì)照組直接置入硬膜外導(dǎo)管分次給藥。觀察麻醉起效時(shí)間、痛覺消失時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、痛覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間以及呼吸循環(huán)的變化和不良反應(yīng)等。結(jié)果 ①麻醉起效時(shí)間、痛覺消失起始時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起始時(shí)間、在實(shí)驗(yàn)組均短于對(duì)照組（P＜0.05）；②需要哌異合劑加強(qiáng)鎮(zhèn)痛者，在實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為2例和5例（P＞0.05）；③實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組麻醉后分別需要用麻黃素的為3例和12例（P＞0.05）兩組；④兩組均未見明顯呼吸方面不良反應(yīng)。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉起效快，效果好，無明顯不良反應(yīng)，用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)較單純硬膜外麻醉好。

腰硬聯(lián)合麻醉；單純硬膜外麻醉；高齡患者；髖關(guān)節(jié)手術(shù)

1　資料與方法

本組共120例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，男68例，女52例，年齡64～86歲，其中股骨頸骨折82例、股骨頭壞死29例、骨性關(guān)節(jié)炎9例。120例中有78例伴有不同程度的高血壓、冠心病和慢支肺氣腫。分別采用腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、RR及SpO2。分別經(jīng)L2～3棘間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，實(shí)驗(yàn)組腰穿成功后注入0.5%布比卡因7.5 mg，根據(jù)患者身體情況增減1.5 mg，然后置管備用。對(duì)照組硬膜外腔穿刺置管，開放靜脈后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注射2%利多卡因4～5 mL，觀察5 min，根據(jù)阻滯范圍及血壓波動(dòng)情況，再繼續(xù)小量分次注入利多卡因，盡可能控制阻滯平面在T8以下。持續(xù)面罩吸氧。根據(jù)負(fù)壓吸引瓶中的血量及血紗布的干濕程度，估計(jì)術(shù)中失血量。

2　結(jié)　果

實(shí)驗(yàn)組59例效果均滿意，2例阻滯平面上界達(dá)T4，但未見憋氣，需要用麻黃素的3例。對(duì)照組55例效果滿意，其中12硬膜外腔注藥后血壓下降30%～40%，經(jīng)及時(shí)給予升壓和補(bǔ)液處理后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定，也未見明顯呼吸抑制。局麻藥首次量70歲以下者為13～17 mL；70～86歲者為8～11 mL。術(shù)中平均出血估計(jì)量為（500±160）mL。無1例發(fā)生肺栓塞并發(fā)癥。

3　討　論

3.1本文體會(huì)腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者施行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，效果良好，不良反應(yīng)少，此與國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)相似［1］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)之一是失血量大，在截除股骨頭頸部，擴(kuò)大股骨腔和修整髖臼時(shí)出血速度快，據(jù)報(bào)道在全麻下施術(shù)，平均失血量可達(dá)1200 mL。Covert等［2］報(bào)道在椎管阻滯麻醉下施術(shù)，失血量可減少30%～50%，足以減少輸血量，降低大量輸血并發(fā)癥，減少或避免失血性低血壓和休克。Keith報(bào)道［3］在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下施行全髖置換術(shù)，除術(shù)中失血量較全麻明顯減少外，因利多卡因可減輕血細(xì)胞與血管壁之間的粘合，術(shù)后血管栓塞率明顯降低。大量資料表明在椎管阻滯下施術(shù)，出血少，深靜脈血栓發(fā)生率低，可能與下肢血流改善有關(guān)。本組高齡病例的術(shù)中失血情況與Covert資料相符，且無1例深靜脈栓塞并發(fā)癥。

腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者，一般只需小劑量局麻藥即可達(dá)到滿意的阻滯效果。麻醉初期血壓容易不同程度下降，只要控制阻滯平面不超過T8水平，一般血壓下降速度緩慢，循環(huán)系統(tǒng)有代償?shù)臅r(shí)間。腰硬聯(lián)合麻醉下肌肉松弛良好，利于手術(shù)操作及關(guān)節(jié)復(fù)位。術(shù)后可保留硬膜外導(dǎo)管施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，解除術(shù)后嚴(yán)重疼痛對(duì)高齡老人特別重要，可增加肢體愈合能力，減免大量鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的呼吸抑制，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

3.2高齡老人對(duì)術(shù)中失血的耐受力較差，容易發(fā)生失血性低血壓或休克，麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血容量的監(jiān)測(cè)與及時(shí)補(bǔ)充。監(jiān)測(cè)BP、CVP、HCT及尿量可指導(dǎo)輸液、輸血。監(jiān)測(cè)SpO2和動(dòng)脈血?dú)饪杉皶r(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞有利。骨粘合劑本身可能引起低血壓，一般在骨粘合劑充填后30～60 s或假體置入后10 min內(nèi)易發(fā)生低血壓，應(yīng)引起注意［4-5］。

3.3肺栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的主要原因，發(fā)生率高達(dá)3.5%，主要來自下肢深靜脈血栓脫落、充填骨粘合劑和置入人工假體時(shí)因壓力驅(qū)使氣體、脂肪或碎骨顆粒進(jìn)入血循環(huán)，可引起急性肺栓塞，后果嚴(yán)重，應(yīng)時(shí)刻警惕，加強(qiáng)預(yù)防，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和處理。

3.4由于椎管內(nèi)麻醉容易發(fā)生血壓下降，對(duì)心肌血液灌注不利，因此以往認(rèn)為不適用于缺血性心臟患者。但研究證實(shí)椎管內(nèi)麻醉血壓下降時(shí)，冠脈灌注并無明顯減少。因此，對(duì)合并缺血性心臟病患者選用連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)無很大的顧慮。本組39例中并存冠心病者有24例因維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，充分吸氧，保持心率＜120次/分，圍術(shù)期未見心臟合并癥。腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉比較具有優(yōu)越性，對(duì)高齡老人實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更為有利。

3.5腰硬聯(lián)合麻醉由于給藥量少，麻醉平面控制在T10以下，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，起效快，效率高。單純硬膜外麻醉用藥量大，對(duì)循環(huán)影響較大，藥量個(gè)體差異較大，有時(shí)出現(xiàn)阻滯不完善，我們認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉是用于高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)較好的方法

［1］謝榮.麻醉學(xué)［M］.3版.北京:科學(xué)出版社，1994:380.

［2］Covert CR.Anesthesia for hip surgery in the elder［J］.Can J Anae sth，1989，36（3Pt1）:311.

［3］Keith I.Anaesthesia and blood loss in total hip replacement［J］. Anaesthesia，1977，32（3）:444.

［4］孫振輝，劉月駒，李衡.髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折術(shù)后再手術(shù)率和并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16（2）:115-121.

［5］張杰.輕比重布比卡因腰麻在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（14）:131.

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1671-8194（2015）17-0176-01