734例肺結(jié)核患者的耐藥情況分析

李曉貞

（丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧 丹東 118000）

734例肺結(jié)核患者的耐藥情況分析

李曉貞

（丹東市結(jié)核病防治所結(jié)核一科，遼寧 丹東 118000）

肺結(jié)核；耐藥情況；療效

控制結(jié)核病最有效的手段就是及時發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，有效地治愈。但近年來結(jié)核病在世界范圍內(nèi)“死灰復(fù)燃”，這其中耐藥結(jié)核病的日趨增多，使得在抗結(jié)核治療中發(fā)揮關(guān)鍵作用的一線藥物，失去治療作用。MDR-TB患者是當今結(jié)核病防治工作中遇到的重大挑戰(zhàn)之一，與非耐藥肺結(jié)核患者相比，具有傳染期長，療程久、治療難度大、費用高，不良反應(yīng)多，患者耐受性差、治愈率低、病死率高等特點。現(xiàn)將我所2009年1月至2013年12月確診收治的734例肺結(jié)核患者的耐藥情況資料分析如下。

1　資料與方法

1.1研究對象：來源于2009年1月至2013年12月我所門診及住院肺結(jié)核患者3240例，其中男2009例，女1231例。初治患者2715例，復(fù)治患者525例。2472例患者行痰分枝桿菌培養(yǎng)，陽性者877例。菌型鑒定為非結(jié)核分枝桿菌113例，結(jié)核分枝桿菌734例。734例痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者中，男432例，女302例，年齡最小2歲，最大90歲，平均年齡（36±16.7）歲。初治患者606例，復(fù)治患者128例。按年齡分為＜15歲、15～歲、30～歲、45～歲、60～歲共5組人群。肺結(jié)核診斷標準符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》要求。

1.2耐藥性測定方法。采用羅氏培養(yǎng)基應(yīng)用：MEGT960快速自動培養(yǎng)法對利福平（RFP）、異煙肼（INH）、S（鏈霉素）、乙胺丁醇（EMB）4種一線抗結(jié)核藥及阿米卡星（AM）、克拉霉素（Clr）、左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星（Mfx）、對氨基水楊酸鈉（PAS）、利福布丁（Rfb）、丙硫異煙胺（Pto）7種二線抗結(jié)核藥物進行耐藥性測定，測定原理及方法見參考文獻。

1.3相關(guān)定義及公式。①耐多藥（MDR）：至少同時對異煙肼和利福平耐藥，但不同時耐氟喹諾酮類藥物及注射劑氨基糖苷類藥物（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）。②廣泛耐多藥（XDR）：在耐多藥基礎(chǔ)上對一種氟喹諾酮類藥物和三種注射用氨基糖苷類藥物（阿米卡星、卡那霉素、卷曲霉素）中的一種耐藥。③原發(fā)耐藥：既往未用過抗結(jié)核藥或用藥不超過1個月。④獲得性耐藥：抗結(jié)核用藥超過1個月。⑤耐藥率=耐藥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)　果

2.1全部肺結(jié)核患者總體耐藥情況：734例對10種抗結(jié)核藥耐藥率從高到低依次為異煙肼（16.8%），鏈霉素（15.1%），利福平（10.4%），乙胺丁醇（5.7%），利福布丁（3.5%），左氧氟沙星（3.0%），對氨基水楊酸鈉（2.5%），卡那霉素（1.9%），卷曲霉素（1.2%），丙硫異煙胺（0.8%）。MDR率為8.4%（62/734），XDR率為1.5%（11/734）。

2.2初治與復(fù)治肺結(jié)核患者對10種抗結(jié)核藥物的耐藥情況：經(jīng)卡方檢驗，復(fù)治與初治患者相比，除卡那霉素、卷曲霉素和丙硫異煙胺外，復(fù)治患者無論是對單種抗結(jié)核藥物的耐藥率（P均＜0.01），或是MDR率［初治4.1%（25/606），復(fù)治29.1%（37/128）］ （χ2=83.9，P＜0.01）、XDR率［初治0.8%（5/606），復(fù)治4.7%（6/128）］（χ2=8.2，P＜0.01）均顯著升高，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3　討　論

我國耐藥結(jié)核病疫情嚴重，MDR-TB的防治面臨著嚴峻的形勢，其已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題和社會問題，因此，控制耐藥結(jié)核病的流行是目前結(jié)核病防治中亟待解決的問題。耐藥性數(shù)據(jù)既是臨床用藥和評價的主要依據(jù)，也是評價地區(qū)結(jié)核病控制工作的重要指標［1-6］。根據(jù)本地區(qū)耐藥特征選擇合適的化療藥物組合治療耐藥結(jié)核病，對于治愈耐藥結(jié)核病患者具有重大意義。本分析表明，在10種抗結(jié)核藥物中，無論是初治還是復(fù)治患者，異煙肼、利福平、鏈霉素是耐藥率最高的前三位，與這三種藥為初治一線藥物，使用廣泛，且部分使用不規(guī)范有直接關(guān)系。而卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺耐藥率相對較低，原因與這三種藥為復(fù)治二線藥物，使用較一線藥物要少，且更加規(guī)范有關(guān)。我所患者對單種抗結(jié)核藥耐藥率高，MDR率也高8.4%（62/734），高于我國平均水平（6.8%），原因與部分患者長期反復(fù)間斷用藥致使對一線，二線藥物出現(xiàn)獲得性耐藥有一定關(guān)系。

本分析還表明，復(fù)治患者無論是對INH、RFP、S的單耐藥率還是MDR、XDR率，均顯著高于初治患者。復(fù)治是耐多藥的主要危險因素，需要警惕復(fù)治患者對Lfx的耐藥率也達到10.2%，原因可能與Lfx作為近年來社區(qū)治療感染的抗生素頻繁使用，同時與一線抗結(jié)核藥物聯(lián)用可提高抗結(jié)核療效，導(dǎo)致其過度廣泛使用甚至濫用有一定關(guān)系。目前，復(fù)治患者采用的免費治療方案為3HRZE/6HRE，但復(fù)治患者對INH、RFP、S耐藥率均在30%以上，MDR也接近30%，因此對所有復(fù)治患者均采用該方案，將面臨較高的治療失敗風(fēng)險。所以復(fù)治患者均應(yīng)行痰分枝桿菌培養(yǎng)、菌型鑒定及藥敏試驗，選擇敏感藥物聯(lián)用，一則提高療效，二則降低耐藥率。在未獲得藥敏試驗結(jié)果前，需根據(jù)患者既往用藥史和本地區(qū)耐藥情況選擇可能敏感藥物組成治療方案。二線藥物的繼發(fā)性耐藥局勢愈來愈嚴峻，應(yīng)引起結(jié)防人員的足夠重視，規(guī)范臨床用藥管理，減少醫(yī)源性耐藥，未來結(jié)核病的防治策略不僅需要科學(xué)管理患者，亦要合理規(guī)范臨床治療用藥。

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1671-8194（2015）17-0163-01