脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥

李洪珂　張長江　楊賢玉　李來好　潘 登

（中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨病科，河南 平頂山 467000）

脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥

李洪珂張長江楊賢玉李來好潘 登

（中國平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院脊柱骨病科，河南 平頂山 467000）

目的 觀察脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路手術(shù)治療L5/S1椎間盤突出癥的臨床效果及安全性。方法 42例單節(jié)段L5/S1腰椎間盤突出癥患者采用局部麻醉，后路經(jīng)皮穿刺椎板間隙入路置入脊柱內(nèi)鏡，全內(nèi)鏡下摘除突出髓核及雙極射頻纖維環(huán)修補(bǔ)，神經(jīng)根減壓。結(jié)果 優(yōu)36例，良4例，可1例，差1例。結(jié)論 應(yīng)用脊柱內(nèi)鏡下椎板間隙入路治療L5/S1椎間盤突出癥是治療腰椎間盤突出癥的安全有效的微創(chuàng)手術(shù)。

腰椎間盤突出癥；脊柱內(nèi)鏡；椎板間隙；微創(chuàng)

微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣，近年來經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（PELD）在國內(nèi)外已經(jīng)逐漸開展，取得了較好的療效［1］。但髂嵴位置較高（髂嵴后緣最高點(diǎn)超過L5椎體1/2以上）的L5/S1椎間盤突出癥患者側(cè)方入路異常困難［2］，甚至穿刺失敗。近年來國內(nèi)外均有采用全脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出癥的相關(guān)報(bào)道，我科對(duì)2011年2月至2014年6月采用該方法治療L5/S1腰椎間盤突出癥42例患者資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者42例，其中男27例，女15例，年齡22～58歲，平均40.5歲；病史3個(gè)月～8.5年，平均7.5個(gè)月。腰椎間盤突出癥診斷根據(jù)Mcculloch［3］1980年制定的標(biāo)準(zhǔn)。本組病例選擇均為單一平面突出，明確診斷，并排除脊柱其他疾病。

1.2影像學(xué)資料：本組所有病例術(shù)前均常規(guī)拍腰椎X線平片（包括腰椎動(dòng)力位），腰椎間盤CT和MRI檢查。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前嚴(yán)格查體，確定神經(jīng)根受累節(jié)段，結(jié)合影像學(xué)，判斷臨床癥狀及體征相是否吻合，椎間盤突出類型與硬膜囊及神經(jīng)根的關(guān)系，可幫助確定最佳穿刺入路。

1.3.2器械與設(shè)備：Joimax椎間孔鏡和配套手術(shù)工具、腔鏡光源及攝像系統(tǒng)、Ellman射頻機(jī)、C型臂。

1.3.3手術(shù)方法：患者俯臥于可透X 線的手術(shù)床上，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪無菌巾，用0.5%利多卡因在穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部浸潤麻醉，入針點(diǎn)在腰后正中偏患側(cè)約1.0 cm處垂直穿刺，朝患側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及椎板間隙進(jìn)針，根據(jù)椎間盤突出位置可適當(dāng)調(diào)整穿刺針在椎板間隙的位置，穿刺至黃韌帶外，插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，沿進(jìn)針點(diǎn)行0.7 cm皮膚小切口，擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張，待序列擴(kuò)張后，安裝工作套管，與內(nèi)鏡及沖洗系統(tǒng)相連接，鏡下專用工具黃韌帶擴(kuò)孔，沿黃韌帶裂隙直視將錐形工作套管輕柔地旋轉(zhuǎn)入椎管，可見破碎的髓核組織及纖維環(huán)組織，確定髓核組織后鏡下髓核鉗突出髓核組織切除，直至清晰的看到后縱韌帶和神經(jīng)根周圍脂肪組織，再用可屈雙極射頻刀頭電極在直視下行殘存髓核組織消融止血，纖維環(huán)破口皺縮成形。減壓充分的標(biāo)志是可鏡下看到神經(jīng)根及硬膜囊隨呼吸波動(dòng)，仔細(xì)探查無脫出髓核殘留后退出內(nèi)鏡系統(tǒng)后，傷口縫合。

1.3.4術(shù)后處理：術(shù)后1～3 d常規(guī)給予靜脈甘露醇和小劑量激素，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用一次抗生素，囑患者術(shù)后直腿抬高和腰背肌鍛煉，術(shù)后12 h酌情可佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)腰部避免劇烈活動(dòng)，休息為主。

1.3.5觀察指標(biāo)療效：采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，并采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）對(duì)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪患者下肢疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

本組病例未發(fā)生神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)損傷，無腹腔臟器和重要血管損傷，無椎間隙感染等并發(fā)癥，1例出現(xiàn)鏡下可疑硬膜破裂并術(shù)后低顱壓頭痛嘔吐，積極補(bǔ)液及去枕平臥2 d后癥狀逐漸消失。1例術(shù)中患者不能耐受疼痛，終止手術(shù)，二期開放手術(shù)治療。本組病例全部得到隨訪，隨訪3～18個(gè)月，平均6.8個(gè)月。療效采用VAS評(píng)分評(píng)定，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分分別為（8.45±1.16）分、（3.10±0.40）分和（1.66±0.21）分，術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪與術(shù)前比較有顯著性差異（P＜0.05）。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)36例，良4例，可1例，差1例。

3　討　論

腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)種類較多，損傷小、恢復(fù)快、對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段穩(wěn)定性破壞小是其主要特點(diǎn)。20世紀(jì)80年代，隨著光纖、顯微攝像系統(tǒng)及手術(shù)器械的發(fā)展，后路椎間盤鏡（MED）應(yīng)運(yùn)而生，并獲得了良好的臨床療效，國內(nèi)外應(yīng)用廣泛。MED手術(shù)雖然采用小切口（1.8～2.2 cm），通過逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠芗盃繌埰饕詼p少肌肉的牽拉，但仍需要切除部分黃韌帶、部分椎板，甚至部分關(guān)節(jié)突，仍需牽拉硬膜囊和神經(jīng)根來顯露突出椎間盤，同樣破壞了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不可避免地產(chǎn)生椎管內(nèi)的瘢痕粘連，不是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。如果出現(xiàn)療效不佳或突出復(fù)發(fā)，翻修手術(shù)需要更廣泛顯露，脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，常需要腰椎的固定和融合［4］。因此對(duì)MED技術(shù)的質(zhì)疑逐漸引起人們的關(guān)注［5-6］。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療是目前脊柱微創(chuàng)發(fā)展的熱點(diǎn)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下突出或脫出腰椎間盤髓核組織切除術(shù)（PELD）是近年在國內(nèi)外迅速發(fā)展的微創(chuàng)技術(shù)，采用腰椎側(cè)后路或者后路經(jīng)皮使椎間孔內(nèi)鏡工作套管經(jīng)椎間孔或者椎板間隙直接進(jìn)入椎管內(nèi)，內(nèi)鏡直視下全內(nèi)鏡下直接切除神經(jīng)致壓物。所有手術(shù)操作均在工作套管內(nèi)鏡下進(jìn)行，由于手術(shù)過程中不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，所以對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)組織無騷擾，配合應(yīng)用雙極射頻電凝可以有效止血，纖維環(huán)破口處消融皺縮成形，防止術(shù)后椎管內(nèi)粘連，局麻、硬膜外麻醉或者全麻下手術(shù)均可。我們通過手術(shù)操作和臨床觀察發(fā)現(xiàn)髂嵴位置較高的L5/S1椎間盤突出癥患者側(cè)方經(jīng)椎間孔入路非常困難，甚至穿刺失敗，通過臨床觀察及總結(jié)，經(jīng)椎板間隙入路脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療L5/S1椎間盤突出優(yōu)點(diǎn)如下：①手術(shù)全程可在局麻下完成，穿刺及置管過程可不停詢問患者下肢感覺，幾乎可避免神經(jīng)根損傷；②皮膚切口僅0.7 cm，術(shù)后患者切口疼痛輕微，且不影響美觀；③無需去除椎板及黃韌帶，不破壞腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾小，極少術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的形成，并降低了術(shù)后發(fā)生椎體不穩(wěn)的可能；④術(shù)后恢復(fù)快，縮短了臥床及住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)；⑤經(jīng)椎板間隙入路可直接對(duì)準(zhǔn)椎間盤突出的位置，甚至對(duì)突出大于椎管前后徑50%的病例仍然十分直接有效，多數(shù)可成團(tuán)摘除突出的髓核，減壓直接徹底。

經(jīng)皮穿刺椎板間隙入路內(nèi)鏡技術(shù)的不足有：①該手術(shù)技術(shù)有著陡峭的學(xué)習(xí)曲線，需掌握基本的經(jīng)皮穿刺和鏡下操作技術(shù)，并且具有豐富的解剖知識(shí)；②經(jīng)皮精準(zhǔn)的穿刺定位及術(shù)中三維立體定位能力是手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)，需要長期的臨床手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)逐漸積累；③術(shù)中需要C型臂透視，增加了醫(yī)務(wù)人員及患者暴露于放射線下的時(shí)間；④手術(shù)應(yīng)用于臨床的時(shí)間稍短，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的隨訪研究證實(shí)。

通過以上分析，我們認(rèn)為在熟練掌握經(jīng)皮穿刺脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，把握好適應(yīng)證的情況下，脊柱內(nèi)鏡椎板間隙入路技術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出癥均具有創(chuàng)傷小、出血少、減壓直接、并發(fā)癥少、對(duì)腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點(diǎn)，短期療效滿意。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）:722-731.

［2］楊波，劉尚禮，Lee SH，等.經(jīng)皮椎板間隙入路L5/S1椎間盤切除術(shù)［J］.中華骨科雜志，2005，25（5）:289-292.

［3］Mcculloch JA.Chemonucleolysis experience with 2000 cases［J］. Clin Orthop，1980，146（1）:128-130.

［4］章友桂，張健康，樊克文，等.后路顯微內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥分析［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9（ 11） : 519-520.

［5］Brayda-Bruno M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectony（and other procedure）［J］.Eur Spine J，2000，9（Suppl 1）:24-29.

［6］鎮(zhèn)萬新，王育才，馬樂群，等.脊柱后路顯微內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，1999，19（8）:460-462.

R681.5+3

B

1671-8194（2015）17-0116-02