低鉀血癥并發(fā)惡性室性心律失常15例臨床分析

王方寧

（貴州省榕江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 榕江 557200）

低鉀血癥并發(fā)惡性室性心律失常15例臨床分析

王方寧

（貴州省榕江縣人民醫(yī)院內(nèi)科，貴州 榕江 557200）

目的 探討低鉀血癥致惡性心律失常的原因及防治方法。方法 回顧分析我院2008年1月至2013年12月收治低鉀血癥并發(fā)惡性室性心律失常15例患者的臨床資料及治療經(jīng)過。結(jié)果 178例低鉀血癥患者有15例并發(fā)室性心律失常，經(jīng)糾正低鉀血癥及抗心律失常治療后，13例室性心律失常消失，2例死亡。結(jié)論 低鉀血癥容易導(dǎo)致惡性室性心律失常，尤其是各種嚴(yán)重器質(zhì)性心臟疾病及心力衰竭患者更易發(fā)生，應(yīng)及時防止和糾正低鉀血癥。

低鉀血癥；惡性心律失常

低鉀血癥常常容易導(dǎo)致各種惡性室性心律失常，病死率極高，往往表現(xiàn)為猝死，我院2008年1月至2013年12月以低鉀血癥收治或在住院期間發(fā)生低鉀血癥178例，其中并發(fā)惡性室性心律失常15例（8.4%），多有器質(zhì)性心臟疾病基礎(chǔ)，經(jīng)糾正低鉀血癥后室性心律失常消失，現(xiàn)就低鉀血癥并發(fā)惡性室性心律失常的臨床特點(diǎn)、發(fā)病因素和防治措施分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：15例中，男9例，女6例，年齡36～78歲，平均（71.0 ±7.2）歲，其中＞70歲9例（60.0%）。原發(fā)病為冠心病缺血性心肌病有4例，高血壓性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例，風(fēng)濕性心瓣膜并1例，慢性肺源性心臟病1例，慢性腎功能不全2例，腎病綜合征1例，周期性癱瘓1例，有心功能不全11例，合并肺部感染8例，既往有高血壓病史9例，糖尿病史5例，慢支炎、肺氣腫病史3例，因心律失常致死2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：低鉀血癥的診斷以《內(nèi)科學(xué)》第八版的低鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，即血清鉀＜3.5 mmol/L，心電圖表現(xiàn)低T波、Q-T間期延長和U波，輕度低鉀：血清鉀3.0～3.5 mmol/L，中度低鉀：血清鉀2.5～3.0 mmol/L，重度低鉀：血清鉀＜2.5 mmol/L［1］；室性心律失常包括：室性早搏、室性心動過速及心室顫動。血鉀＞4.0 mmol/L，因心肌炎、急性心肌梗死等并發(fā)的室性心律失常不在本研究之列。

1.3低鉀血癥分布：血清鉀1.8～2.5 mmol/L有2例，2.5～3.0 mmol/L有7例，3.0～3.5 mmol/L有4例，3.5～4.0 mmol/L有2例，住院前發(fā)生低鉀血癥6例，住院48 h后發(fā)生低鉀血癥9例，其中有7例患者入院后使用過呋塞米或氫氯噻嗪2～5 d，同時予口服補(bǔ)氯化鉀3～5 g。

1.4室性心律失常分布：通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及心電圖檢查，主導(dǎo)心律為竇性心律9例，心房顫動6例，平均心率54～138次/分。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及反復(fù)床旁心電圖檢查發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏10例，其中單發(fā)室性早搏2例，多源性室早5例，室早連發(fā)3例；發(fā)生室性心動過速7例，其中非陣發(fā)性室性心動過速2例，陣發(fā)性室性心動過速3例，尖端扭轉(zhuǎn)型室速2例，監(jiān)護(hù)中未見室早而直接發(fā)生室速3例，由室早演變?yōu)槭宜?例；心室顫動3例，其中1例之前有頻發(fā)多源性室早，2例由尖端扭轉(zhuǎn)型室速演變而來 。

1.5臨床表現(xiàn)。癥狀：咳嗽咳痰8例，呼吸困難11例，發(fā)熱3例，浮腫12例，胸痛3例，心悸7例，腹脹腹痛5例，一過性暈厥或黒矇6例，抽搐及意識障礙3例，死亡2例。查體：血壓＜80/50 mm Hg有6例，發(fā)紺9例，肺部干濕性啰音7例，心界擴(kuò)大11例，心尖區(qū)收縮期雜音8例，舒張期雜音1例，肝大7例，肝頸靜脈回流征陽性7例，腹部移動性濁音陽性3例，全身凹陷性水腫11例，非凹陷性水腫1例。

1.6心電圖：T波低平或淺倒11例，Q-T間期延長12例，出現(xiàn)U波5例。

1.7影像學(xué)檢查。胸部CT：肺部感染8例，肺淤血10例，心臟增大11例；B超：心臟增大10例，室間隔及左室后壁增厚4例，二尖瓣反流8例，二尖瓣中度狹窄1例，主動脈瓣反流6例，三尖瓣反流5例；EF值28%～40%有7例，40%～50%有2例，＞50%有6例；胸腔積液6例，腹腔積液3例，肝靜脈擴(kuò)張7例。

1.8實驗室檢查：WBC（3.5～10）×109有6例，＞10×109有6例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高4例，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高5例，總膽紅素升高6例，低蛋白血癥3例，低鈉血癥5例，低氯血癥3例，低鎂血癥2例，低鈣血癥3例，肌酐升高2例，尿素氮升高4例，尿蛋白陽性3例。

2　治療及搶救經(jīng)過

15例患者入院后予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并反復(fù)作床旁心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常后急查電解質(zhì)，確診為低鉀血癥及室性心律失常后立即予口服10%氯化鉀同時靜脈滴注氯化鉀，其中2例血鉀＜2.5 mmol/L緩慢靜脈推注氯化鉀2 g，48 h補(bǔ)氯化鉀總量18～36 g，并及時糾正其他電解質(zhì)失衡，積極治療原發(fā)病。同時緩慢靜脈推注利多卡因0.1 g或胺碘酮150 mg，3例發(fā)生室顫者予非同步電除顫，并按心臟驟停搶救流程進(jìn)行搶救，病情緩解后予利多卡因或胺碘酮持續(xù)微量泵泵入24 h或口服美托洛爾25 mg、Bid，每2～4 h復(fù)查電解質(zhì)直至血鉀4.0 mmol/L以上，室性心律失常完全消失24 h以上。

3　結(jié)　果

室性心律失常有2例血鉀3.2～3.5 mmol/L時消失，7例血鉀3.5～4.0 mmol/L時消失，4例血鉀在3.5～4.0 mmol/L仍然反復(fù)發(fā)生多源性室早或短陣室性心動過速，繼續(xù)補(bǔ)鉀至血鉀4.0 mmol/L以上后消失，2例室顫者除顫成功再次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次電除顫未能恢復(fù)，搶救無效死亡。

4　討　論

低鉀血癥是誘發(fā)惡性室性心律失常的重要原因之一，尤其是在器質(zhì)性心臟疾病（冠心病、心肌病、心力衰竭）或原發(fā)性心電疾病（如LQTS、Brugada綜合征）等心肌細(xì)胞電生理特性已經(jīng)存在異常的情況下，伴發(fā)低鉀血癥更容易發(fā)生惡性室性心律失常［2］。當(dāng)血清鉀濃度＜3.5 mmol/L時，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞靜息膜電位負(fù)值增大，心肌自律性增加，心室復(fù)極異常等心室肌細(xì)胞的電生理特性的改變，從而誘發(fā)室性心律失常，是引起心臟心猝死的重要原因之一。導(dǎo)致低鉀血癥的原因很多，主要有鉀的攝入不足、丟失過多、鉀離子在體內(nèi)分布異常及治療不當(dāng)?shù)龋绕湓诓磺‘?dāng)使用利尿劑時更容易發(fā)生。筆者認(rèn)為以下措施可防止或減少低鉀血癥致惡性室性心律失常的發(fā)生，提高搶救的成功率：①積極治療原發(fā)疾病；②尋找并及時處理發(fā)生低鉀血癥的常見原因；③在使用利尿劑治療心力衰竭、水鈉潴留等疾病時應(yīng)注意排鉀及保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，即使血清鉀正常也要考慮到細(xì)胞內(nèi)缺鉀的可能，及時口服補(bǔ)鉀；④β阻斷劑能抑制心力衰竭時神經(jīng)體液激活，減少“交感風(fēng)暴”，降低惡性室性心律失常的病死率，在無禁忌證時應(yīng)及時應(yīng)用；⑤當(dāng)血鉀＜2.5 mmol/L時，應(yīng)在室性心律失常發(fā)生之前超常規(guī)靜脈緩慢推注10%氯化鉀10～20 mL；⑥嚴(yán)重心力衰竭，尤其是EF值低于40%者血鉀應(yīng)控制在4.0 mmol/L以上；⑦心電圖出現(xiàn)低T波、Q-T間期延長及U波出現(xiàn)等特殊改變是快速診斷低鉀血癥的重要方法；⑧所有出現(xiàn)低鉀血癥者均應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床旁備用心電圖機(jī)及除顫儀，嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)出現(xiàn)的頻發(fā)室早就及時處理而不必要到出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙后才進(jìn)行搶救；⑨勤查電解質(zhì)以及時掌握電解質(zhì)失衡情況。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:780-784.

［2］郭繼鴻，胡大一.中國心律學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:215-219.

R541.7

B

1671-8194（2015）17-0094-02