16例剖宮產瘢痕部位妊娠患者的臨床分析

何荔瓊 薛志萍

（福建省莆田市第一醫院 婦產科，福建 莆田 351100）

剖宮產瘢痕部位妊娠（cesarean section pregnancy，CSP）是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。CSP在流產刮宮時，可能出現難以控制的大出血、危及產婦生命；若繼續妊娠可導致胎盤植入、子宮破裂等嚴重并發癥，因此早期診斷及合理治療尤為重要。近年來，隨著剖宮產率的提高，CSP發病率明顯上升。本文回顧性分析我院近年來收治的16例CSP，討論其早期診斷、治療方法。

1 臨床資料

1.1 資料來源：對我院2012年5月至2015年1月收治的16例CSP患者臨床資料進行回顧性分析。患者年齡23～44歲，平均年齡32.5歲，孕次2～6次，平均孕次3.4次，其中有1次剖宮產史者13例，重復剖宮產史6例。患病至末次剖宮產間隔1～11年。所有患者均有停經史，停經時間40～86 d。9例患者停經后有不規則陰道出血，出血時間3～14 d，無明顯腹痛等不適。10例治療前明確診斷為子宮瘢痕部位妊娠，6例患者術前超聲診斷為宮內早孕，3例行人工流產術，3例藥流不全后行清宮術，術中陰道大量出血急診入院。

1.2 診斷：因本病臨床表現無特異性，主要依靠超聲檢查診斷。院內診斷10例患者均經陰道超聲檢查，提示孕囊位于子宮前壁下段，部分或全部嵌入宮壁肌層，與切口肌層無分界，考慮CSP。6例患者術前超聲提示宮內妊娠（其中院外3例），行清宮術時陰道大量出血，經超聲檢查提示子宮前壁下段局部膨隆伴不均回聲團，診斷為CSP。

1.3 治療情況：10例行子宮動脈栓塞術，9例于術后24～48 h在超聲監視下行負壓吸宮術，術中出血20～100 mL（其中2例院內清宮術中大出血，即刻以雙腔導尿管水囊壓迫宮腔止血后，行子宮動脈栓塞術）。3例患者甲氨蝶呤注射，待血HCG下降后行清宮術，術中出血30～150 mL。3例外院清宮時大出血，超聲提示子宮前壁下段肌壁間的不均質包塊超過5 cm，因無生育要求，2例選擇開腹行子宮瘢痕處病灶切除+輸卵管結扎術，1例患者入院時已失血性休克，剖腹探查發現子宮不全破裂而行子宮切除術。所有病例均治愈。

2 討 論

2.1 發病原因：CSP是一種危險而特殊的異位妊娠，文獻報道中CSP占異位妊娠的1.05%，本組資料中CSP占同期異位妊娠的1.12%。近年來，隨著剖宮產率的上升，CSP發生率明顯升高。CSP的發病機制尚不明確，普遍認為剖宮產造成的子宮內膜及肌層的損傷和瘢痕形成是主要原因。由于剖宮產切口瘢痕愈合不良，在子宮內膜與肌層之間存在一個可以供組織入侵的微管通道，孕卵著床于此，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，滋養細胞植入子宮肌層，導致子宮浸潤穿孔或出血[2]。另外，各種手術操作導致的內膜損傷也是引起CSP發生的原因，如刮宮術、子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡手術及手剝胎盤術等。

2.2 診斷：因本病臨床表現無特異性，超聲檢查是早期診斷CSP的重要手段，文獻報道其準確性為84.6%。彩色多普勒陰道超聲檢查有利于了解妊娠囊大小、與剖宮產瘢痕的位置關系、瘢痕部位肌層厚度以及血流情況。超聲顯像特點有以下幾方面[3]：①子宮腔與頸管內未見胚囊。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質團塊。③瘢痕處肌層連續性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④胚囊或不均質包塊周圍可見高速低阻血流型號。Vial等[4]依據胚胎生長方向，將CSP分為兩種類型，1型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或宮腔生長，可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險；2型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁、膀胱。本文16例CSP中，13例為1型，3例為2型。另外，血HCG的檢測，可以了解滋養葉細胞活性，利于指導治療方案的選擇和監測治療效果。MRI組織分辨率高，且能多平面成像，有助于CSP的確診。

2.3 治療：CSP患者盲目行清宮術可能導致難以控制的子宮大出血，沒有預處理的單純性刮宮是十分危險的。對于術前未能診斷出的CSP，在刮宮時突發大出血，應沉著冷靜，迅速清除大部分宮內容物，同時以16號Foley雙腔導尿管，剪去頂端約1 cm，置入宮腔底部，向氣囊內注入生理鹽水40～80 mL可有效壓迫止血，為轉送及進一步治療贏得時機。

2.3.1 子宮動脈栓塞術：子宮動脈栓塞術可以迅速有效地控制血管損傷所致的子宮出血，具有創傷小、止血迅速、安全有效、可保留生育功能等優點。對于血HCG值高、病灶血流豐富的患者，為減少刮宮時出血，術前行子宮動脈栓塞，是行之有效的治療方法。經股動脈插管向雙側子宮動脈注入甲氨蝶呤后再以明膠海綿顆粒栓塞，使子宮動脈壓力減低，血流速度減慢，延長藥物的作用時間，加速胚胎死亡，同時能迅速、有效阻斷子宮血流，有利于控制病灶出血。24～48 h后，在超聲監視下行負壓吸宮術，明顯降低了手術難度及風險，減少了術中出血量。本組10例CSP患者先行子宮動脈栓塞術，后在超聲監視下清宮，其中3例為不全流產后再次刮宮，術中出血少，取得滿意的療效。

2.3.2 藥物治療：藥物治療是一種非侵入性的治療方法，藥物治療的目的是拮抗孕酮活性使絨毛組織發生退變以及抑制滋養葉細胞的生長。藥物主要有甲氨蝶呤、米非司酮等，適用于一般情況良好，妊娠8周以內，血HCG＜5000 U/L的患者，可全身應用或局部注射甲氨蝶呤，配合米非司酮口服。當血HCG下降至500 U/L以下，在超聲監視下行清宮術，可減少術中大出血的風險。

2.3.3 手術治療：手術不僅可以有效地終止妊娠，同時可以修補瘢痕缺陷。手術方式包括子宮局部病灶切除及子宮切除術。危急狀態下，可以直接行剖腹或腹腔鏡探查，切除瘢痕處妊娠組織及瘢痕周圍的微管狀結構，快速止血并修補切口部位，避免滋養細胞殘留，沒有生育要求者應同時行雙側輸卵管結扎。對于無法控制的大出血，為挽救患者生命，可果斷行子宮切除術。

2.4 預防：由于CSP可造成患者致命性大出血、子宮破裂，導致喪失生育功能甚至死亡等嚴重后果，預防及早期診斷尤為重要。預防CSP的發生首先應降低剖宮產率，嚴格掌握剖宮產指征，并要求產科醫師提高剖宮產技術水平，減少切口感染、愈合不良的發生率。重視產后避孕指導，推行安全有效的避孕方法是降低CSP發生率的有效途徑。對于既往有剖宮產史、多次刮宮史的孕婦，孕早期常規行陰道超聲檢查，重點排查CSP，爭取早期診斷，正確治療，把疾病的風險降到最低。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:58.

[2]伍軍平,張黎敏.子宮瘢痕部位妊娠18例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2011,27(6):476-478.

[3]于曉蘭,左文莉.剖宮產瘢痕妊娠診斷與治療共識[J].中華醫學雜志,2012,92(25):1731-1733.

[4]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnaney in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6): 592-593.