醫保投訴的影響因素及對策

徐惟永

(廣西北海市鐵山港區人民醫院，北海市 536000，E-mail:xwy1990@126．com)

隨著現代醫療技術的發展和群眾參保意識的提高，各種類型的醫療保險(簡稱醫保)投訴數量正在快速增長，這不僅影響到醫院的日常工作，同時也影響醫保發展速度。到醫院就診的患者大多數是醫保患者，醫院應按照醫院工作的客觀規律進行管理，將整體運行功能的作用充分發揮，最終取得最佳綜合效益［1］。我院在分析2012年有關醫保投訴的醫院管理因素后，于2013年進行針對性的改進，顯著地減少了患者醫保投訴，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 (1)對2012年在我院住院的享受醫保患者2 659例進行統計，共發生60起投訴占2．26%;其中屬于醫院患者住院險種確認問題18起占0．68%，屬于轉科室交接問題20起占0．75%，屬于費用問題5起占0．19%，屬于搶救中引發的問題12起占0．45%，屬于出院結賬問題5起占0．19%。(2)門診投訴:對2012年我院門診醫保患者31 482例進行統計，共發生78次投訴占0．25%，其中屬于辦理門診特殊病待遇問題15起占0．05%，屬于就醫資料蓋印章問題18起占0．06%，屬于刷卡掛號問題13起占0．04%，屬于醫務人員政策解釋欠缺問題18起占0．06%，屬于患者違規問題14起占0．04%。

1．2 方法 分析2012年的醫保投訴現狀及影響因素，并在2013年采取對策以減少投訴，對比分析2012年與2013年的醫保患者投訴發生情況。

1．2．1 2012 年投訴現狀分析

1．2．1．1 住院部分:(1)入院就診。在醫保患者辦理醫保住院時，醫護人員對患者參保險種做出確認，并加蓋相關險種印章，發生投訴9起(15．0%)。筆者經過調查發現，這是由于醫務人員在接診時，對患者身份、參保險種未仔細核實，沒有準確掌握醫保政策，才引起患者投訴［2］。(2)住院期間。住院期間引發的投訴主要表現在3個方面，一是在患者轉診轉科時，未交代清楚出科診斷，未及時記錄，從而引起投訴;二是在醫療項目自費部分、政策范圍超數量使用部分這兩方面，有患者因自身病情需繼續使用，如果不及時與患者交代解釋清楚，就會引起投訴;三是在搶救危重患者中，一些特殊藥物使用或病情難以預料等解釋不清，在搶救實施后可能會出現患者家屬糾纏的情況，從而引發投訴。(3)出院辦理。依據我國醫保管理規定，醫保患者在出院3 d之內，需將醫療費信息上傳至市醫保結算中心，在這個環節，若不交代清楚患者，導致醫療費信息不能及時上傳，就會引發投訴［3］。

1．2．2 門診部分:(1)特殊病辦理手續問題。在門診患者就診中，特殊病辦理手續較為復雜，很多患者不知道辦理手續的流程，以至于材料準備不足，出現患者反復辦理而不成功的情況，從而引起投訴。(2)蓋印章問題。在門診管理中，醫務人員并未嚴格規范執行患者就醫資料蓋印章的有關規定，導致出現嚴重的盲目蓋印章現象，最后醫護人員不能說服患者，從而引起投訴。(3)醫療費報銷比例問題。部分患者對于醫療費報銷比例不清楚，有費用方面的擔憂，拿到手的收費票據中報銷比例和相關提示內容不足，從而引起投訴。(4)辦理退費問題。在患者刷卡掛號過程中，容易將普通門診與門診特殊病、生育保險與普通門診混淆，當患者發現各險種報銷比例不同時，會辦理退費，在辦理退費過程中因其手續繁瑣或退費困難時，會引起投訴。(5)患者違規問題。部分門診患者未按照醫保政策就醫，不聽醫生規勸，會引起投訴。

1．2．2 2013 年采取對策

1．2．2．1 入院環節:強化入院流程管理，明確接診流程。在醫院護理服務流程管理中，加入服務管理，為每位患者辦理住院登記的護士，對住院證上的印章應仔細核實，并與醫生完成交接工作。另外，值班護士應輔助醫師對患者的參保身份進行識別，最終將雙方責任明確。

1．2．2．2 住院期間:依據我國醫保管理有關條例［4］，對患者自費和醫保限制的項目，例如超過4萬元的醫用材料費，必須爭取患者同意簽字后，方可使用。在危重患者搶救實施環節，由于交代環節的復雜性，在有關患者病情和經濟支出等問題時，醫師必須與患者家屬交代清楚，完善患者病危通知書，說明清楚有關患者醫療費用問題，同時要統一做好轉診轉科患者的記錄［5］。

1．2．2．3 出院環節;對出院辦理流程進行調整，派護工為患者統一辦理出院手續，在患者即將出院時，值班護士發放溫馨提示，寫明注意情況和聯系方式。

1．2．2．4 聯合治理醫保投訴問題:依照患者投訴現狀與醫院管理服務流程缺陷，醫院領導召集職能科室協調會，根據患者投訴突出問題，制定相應修改措施。并做好醫院專科交接、搶救交代、窗口人員培訓、門診特殊病宣傳、醫院績效管理以及醫保投訴等工作。見表1。

表1 聯合治理醫保投訴問題匯總

1．4 統計學分析 采用SPSS 12．0軟件進行統計分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2013年住院醫保患者醫保投訴情況 在2013年2 264例住院醫保患者中共發生醫保投訴28起占1．24%，其中屬于住院險種確認問題8起占0．35%，屬于轉科交代問題5起占0．22%，屬于醫療費用問題10起占0．44%，屬于出院結費問題5起占0．22%。

2．2 2013年門診醫保患者醫保投訴情況 在2013年29 871例門診醫保患者中，發生醫保投訴40起占0．13%，其中屬于辦理門診特殊病待遇問題8起占0．03%，屬于患者就醫資料蓋印章問題12起占0．04%，屬于醫療費用問題5起占0．02%，屬于刷卡掛號問題5起占0．02%，屬于醫務人員政策解釋欠缺問題5起占0．02%，屬于患者違規問題5起占0．02%。

2．3 2012年與2013年的醫保患者醫保投訴發生率比較 2013年門診醫保患者醫保投訴發生率為0．13%，明顯低于 2012年的 0．25%，差異有統計學意義(χ2=10．350，P=0．001)。2013 年住院醫保患者醫保投訴發生率為1．24%，明顯低于2012年的2．26%，差異有統計學意義(χ2=7．243，P=0．007)。

3 討論

本文結果顯示，2013年門診醫保患者醫保投訴發生率為0．13%，明顯低于2012年的0．25%，差異有統計學意義(P＜0．05);2013年住院醫保患者醫保投訴發生率為1．24%，明顯低于2012年的2．26%，差異有統計學意義(P＜0．05)。說明，經過分析2012年的投訴現狀，找出影響醫保投訴發生的關鍵因素，并在2013年從入院、住院、出院、門診等全方位采取有針對性的管理措施，取得了良好的效果。本文結果提示，即使我院在2013年采取全面針對性的管理措施，但2013年門診、住院醫保患者醫保投訴發生仍占一定比例(0．13%和1．24%)，說明仍有大量患者對醫保問題存在不少誤區及質疑，這需要我們進一步采取有效措施，以方便患者就醫、享受醫保實惠。

筆者認為，應從以下幾方面考慮采取治本措施:(1)發揮職能作用。現代化的醫保管理，不同于其他醫院管理的地方，醫保管理與醫患行為直接觸及，與供、求雙方直接面對。因此，醫院與門診醫保管理人員在職能管理中，良好的心理素養和寫作能力是首要要求，其在工作過程中充分發揮職能作用。另外，醫保管理人員應與醫院領導進行深層溝通，爭取達成共識將醫保管理融入醫院管理的大范圍［6］。(2)全體參與。現階段實施的醫保政策，改變了大部分醫院的工作程序，存在工作范疇不清晰和輔助系統不健全等問題，導致大量非醫療范疇的工作只能由醫護人員承擔，使其無法全身心投入醫療工作。最顯著的問題包括:醫療保險規定太過復雜，且醫保基金有限，這些都導致醫護人員花費大量時間精力去考慮，從而影響臨床工作［7－8］。所以在醫保管理流程中，需要各個級別的醫務人員充分發揮作用和優勢，為醫保患者提供滿意的醫療服務。(3)社會支持。隨著醫療技術的不斷發展，群眾對醫務人員的期望值普遍提高。但是醫務人員并非萬能，醫學并不能包治百病。雖然現行的醫保制度給人民帶來了很多實惠，使人民有了最基本的醫療保障，但是，眾多社會因素仍在影響著醫保管理的規范化和科學化。有研究發現，醫保患者違規和隨意就醫的現象也比較明顯［9－10］，這不僅給醫務人員工作帶來壓力，更為醫保管理增加阻礙。因此，解決醫療投訴，不僅要找出醫院管理的影響因素，更需要社會廣泛支持［11］。

綜上所述，在醫保管理過程中，要重視醫保投訴帶來的負面影響，采取針對性措施，處理好醫保投訴問題，以方便患者就醫、享受醫保實惠。

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