重度顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因及救治方法

張旭

重度顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因及救治方法

張旭

目的探討分析重度顱腦損傷術中發生急性腦膨出的原因和相關的救治方法。方法對126例重度顱腦損傷術中發生急性腦膨出患者的臨床資料進行系統的回顧及分析。結果本組126例患者中, 遲發性顱內血腫68例(53.97%)、急性彌漫性腦腫脹42例(33.33%)、長時間腦疝10例(7.94%)、創傷性休克及術中低血壓6例(4.76%)。術后半年進行隨訪, 按照GOS預后評分；恢復良好(Ⅴ級)27例、輕殘(Ⅳ級)18例、重殘(Ⅲ級)27例、植物生存(Ⅱ級)3例、死亡(Ⅰ級)51例。結論引起重度顱腦損傷患者術中發生急性腦膨出的重要原因是遲發性顱內血腫以及急性彌漫性腦腫脹, 術前對疾病的發病機制和相關的檢查資料進行認真的判讀, 及時的發現原因并在術中采取正確的綜合性治療方法, 將會有效的減少死亡, 促進患者的快速康復。

重度顱腦損傷；急性腦膨出

急性腦膨出是重度顱腦損傷開顱手術術中最為常見的一種并發癥, 治療難度較大, 同時也是引起患者預后不良的重要因素[1]。國內的相關研究報道, 其引起的死亡率可達70%[2]。本文對2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度顱腦損傷術中發生急性腦膨出患者的臨床資料進行系統的回顧及分析, 總結了引起急性腦膨出的原因和相關救治方法, 現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組以2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度顱腦損傷術中發生急性腦膨出患者為研究對象。其中男78例, 女48例, 年齡15～68歲, 平均年齡(41.2±10.3)歲。受傷原因：交通肇事45例, 高處墜落傷35例,暴力打擊傷28例, 跌倒摔傷18例。受傷時間0.5～12 h, 平均受傷時間(3.1±1.8)h。患者GCS評分：6～8分75例, 3～5分51例。瞳孔變化：單側散大54例, 雙側散大49例, 無散大23例。頭顱CT檢查提示不同程度中線結構移位：移位＜5 mm者39例, 5～20 mm者62例, ≥20 mm者25例。

1.2 治療方法 所有患者術前均采取積極的救治措施, 解除患者通氣功能障礙、糾正休克等癥狀、緩解顱內高壓表現,做好術中輸血的準備。手術體位應有利于開展雙側開顱手術。患者均采取去大骨瓣開顱減壓術。根據腦腫脹程度和血腫部位選擇適宜的手術切口, 應當保證骨窗大小充分, 對于顱內高壓和硬腦膜張力較高的患者, 可通過快速輸注甘露醇降低顱內壓、同時將硬腦膜剪開以徹底地清除血腫, 手術宜盡量縮短時間以避免腦膨出造成無法關顱, 單側減壓后無法消除對側腦腫脹的患者宜同時在對側行減壓術。術后予以患者常規的降顱壓、控制感染、氣管切開、糾正離子紊亂和水電解質失衡、積極處理并發癥。

1.3 預后判斷標準[3]使用格拉斯哥預后評分(GOS)進行判斷, Ⅰ級:患者死亡；Ⅱ級:患者植物生存、處于長期昏迷狀態、表現為去皮質或者去腦強直狀態；Ⅲ級:患者重殘、需要他人照顧生活；Ⅳ級:患者中殘、但能夠自理生活；Ⅴ級:患者恢復良好, 能夠學習和工作。

2 結果

本組126例患者中, 遲發性顱內血腫68例(53.97%)、急性彌漫性腦腫脹42例(33.33%)、長時間腦疝10例(7.94%)、創傷性休克及術中低血壓6例(4.76%)。術后6個月進行隨訪,按照GOS預后評分；恢復良好(Ⅴ級)27例、輕殘(Ⅳ級)18例、重殘(Ⅲ級)27例、植物生存(Ⅱ級)3例、死亡(Ⅰ級)51例。

3 討論

急性腦膨出是重度顱腦損傷術中常見的疑難問題, 處理方法錯誤或者不能及時處理將會造成嚴重的后果。腦組織受到嚴重損傷、硬腦膜出現破損以及去骨瓣引起顱內壓的快速下降是引起急性腦膨出的基本條件, 而造成急性腦膨出的根本原因是術前顱內壓的急劇升高[4]。本組研究中, 遲發性顱內血腫和急性彌漫性腦腫脹是導致急性腦膨出的主要原因,其次是長時間腦疝和創傷性休克及術中低血壓。減速性損傷引起的骨折部位的小動靜脈血管損傷引起出血, 隨著出血量的增多造成顱內壓的逐漸升高, 對損傷處的血管產生壓迫作用, 從而使出血減少或停止。但是由于去除骨瓣、剪開硬腦膜和清除血腫引起顱內壓下降, 減弱了壓力填塞作用, 使得原來破損血管再次發生出血或者挫傷血管發生破裂出血, 造成遲發性顱內血腫[5]。顱腦損傷時旋轉性外力形成的剪切力可導致各部位的血管運動中樞發生損傷造成急速擴張腦血管；同時由于手術過程中的各項操作引起升高的顱內壓發生急速下降引起腦灌注壓明顯升高, 在二者的協同作用下, 腦血流量的明顯增加引起急性彌漫性的腦腫脹[6]。長時間的腦疝引起顱內壓明顯升高, 造成靜脈回流障礙, 引起腦細胞水腫和腦組織缺血性變化, 對腦干形成壓迫, 造成腦梗死面積擴大, 加重腦水腫的進一步發展。創傷性休克及術中低血壓使得糖類代謝受到抑制, 增加腦細胞內氧自由基脂質過氧化物的含量, 加重了腦水腫的程度。為了有效的減少術中急性腦膨出的發生, 術前應對患者的傷情進行詳細的了解、對頭CT片閱讀時應當特別注意血腫對側有無骨折線, 發現骨折線則需要準備雙側開顱手術；采用標準大骨瓣減壓術進行梯度減壓可有效預防術中發生急性腦膨出；懷疑遲發性顱內血腫患者應立即進行對側探查手術或者行快速CT檢查明確；表現為彌漫性腦腫脹患者應積極開展雙側開顱減壓術, 文獻報道, 其術后的良好率可達到63.2%[7]。術中保持25～28℃腦溫能防止遲發性腦血腫以及腦過度灌注的發生[8]。

綜上所述, 重度顱腦損傷患者術中發生急性腦膨出的重要原因是遲發性顱內血腫以及急性彌漫性腦腫脹, 術前對疾病的發病機制認真掌握, 并對相關的檢查資料進行認真的判讀, 及時的發現原因并在術中采取正確的綜合性治療方法,將會有效的減少死亡, 促進患者的快速康復。

[1]王克瓊, 黃林洲, 向恒達, 等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床分析及治療體會.現代診斷與治療, 2014, 25(2):388-389.

[2]潘祥勇, 魏疆, 唐正科, 等.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的判斷及處理.當代醫學, 2013(35): 60-61.

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[4]孫宇, 袁從華, 吳良發, 等.顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因及對策.中國實用神經疾病雜志, 2014, 17(9):39-40.

[5]貢偉一, 潘天鴻, 周金方.顱腦損傷術中急性腦膨出的原因分析及手術策略.臨床神經外科雜志, 2014, 11(3):223-225.

[6]傅心好, 李偉, 周維廣, 等.重型顱腦損傷手術中急性腦膨出的原因分析及救治.立體定向和功能性神經外科雜志, 2013, 26(6):356-359.

[7]巴永鋒, 張超勇, 滑祥廷, 等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析與對策.安徽醫學, 2015, 36(3):345-347.

[8]王獻文.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的預防和處理.中國民康醫學, 2014, 26(10):41-43.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.040

2015-05-12]

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