李素領主任中醫師治療輕度肝性腦病驗案3則

尚杰云

(河南中醫學院2012級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

李素領主任中醫師治療輕度肝性腦病驗案3則

尚杰云

(河南中醫學院2012級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

李素領系河南中醫學院第一附屬醫院國醫堂主任中醫師，教授，碩士研究生導師，中國醫師協會中西醫結合分會肝病專業委員會委員，河南省中醫肝膽專業委員會副主任委員。李師認為：瘀血內結是本病的病理基礎，濕熱毒邪是本病進展的重要病理因素。通過對氣陰兩虛、肝陽上擾，瘀血內結、寒濕困脾，濕熱蘊毒、痰迷心竅3則醫案進行病因病機分析，詳細闡明了李師運用中醫中藥治療輕度肝性腦病獨特的經驗和見解。

李素領；中醫師；輕度肝性腦病/中醫藥療法；驗案

李素領是河南中醫學院第一附屬醫院國醫堂主任中醫師，教授，碩士研究生導師，中國醫師協會中西醫結合分會肝病專業委員會委員，河南省中醫肝膽專業委員會副主任委員。李師出身中醫世家，秉承家學，耳聞目染，熟諳經典，精研現代醫學，潛心研究肝膽疾病30余載，對輕度肝性腦病有獨特的認識。現將李師臨床驗案3則介紹如下，以饗同道。

1 氣陰兩虧、肝陽上擾

患者，男，76歲，2011年8月31日初診。主訴：間斷右脅隱痛不適20a，伴腹脹納差5a，神情呆滯、反應遲鈍2a，加重伴低熱1g月余 。現病史：患者乙肝病毒感染20年，伴丙肝病毒感染10a，2型糖尿病、腦梗死8a。患者因平素飲酒、生活無規律、未規范治療，肝功能反復波動。5a前診斷為肝硬化合并腹水，曾多次住院治療，間斷服用中西藥。2009年8月和2010年1月先后2次因上消化道出血施行套扎手術及硬化劑(3次)治療。近2a來，腹水時漲時消且伴有輕度肝性腦病，經多家醫院輸注保肝降酶、醒腦開竅、利尿劑、清蛋白，行腹腔積液穿刺術及灌腸等多種綜合治療，病情反復。1個月前病情加重，血氨維持在200μmol/L，伴有不規則低熱，故前來就診。癥狀：神情呆滯，形體消瘦，面色晦暗，低熱(T37.6℃)，午后熱甚，腹脹納少，口干口渴，心中煩躁，鼻齒衄血，四肢倦怠乏力，煩躁不能入眠，小便黃赤量少，大便稍干。體征：鞏膜輕度黃染，胸頸部散在蜘蛛痣，肝掌明顯，腹部膨隆柔軟，青筋顯露，叩診移動性濁音(+)，雙下肢輕度指凹性水腫，可引出撲翼樣震顫。舌脈：舌質紅絳少津，光剝無苔有裂紋，脈弦細數。肝功能檢查示：ALT87U/L，AST67U/L，TBiL34.5μmol/L，DBiL10.2μmol/L，TP53g/L，ALB27.5g/L，ALP132U/L，GGT256U/L，AFP20ng/mL，GLU6.7mmol/L。乙肝病毒血清學標志物檢查示：HBsAg(+)，抗-HBeAb(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA5.4E+103IU/ML，抗-HCV(+)，HCV-RNA4.38E+105IU/ML，血氨200μmol/L。B超檢查示：肝硬化合并腹水，門靜脈內經14mm，脾厚50mm。西醫診斷：肝性腦病(Ⅱ級)；乙型肝炎、丙型病毒性肝炎混合感染后肝硬化合并腹水(失代償期)；上消化道出血后。中醫診斷：神昏；鼓脹，證屬氣陰兩虧、肝陽上擾證。治宜益氣養陰，滋陰利水，養肝化瘀，和解樞機。處方：柴胡20g，黃芩15g，羚羊角粉3g(沖服)，葛根15g，西洋參15g(另包)，三七粉3g(沖服)，白茅根60g，藕節30g，川芎6g，郁金10g，丹參20g，炮穿山甲3g(先煎)，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁6g，茯苓皮30g，豬苓30g，澤瀉15g，車前子30g(布包)，厚樸12g，枳實12g，大腹皮30g，沉香(沖服)3g，雞內金12g，炒麥芽30g，生大黃6g(后下)，茵陳30g(后下)，赤芍15g。10劑，水煎，1d1劑，口服。西藥給予螺內酯片(由上海金不換蘭考制藥有限公司生產，國藥準字號H41021619)60mg/次，1次/d；呋塞米片(由廣東三才石岐制藥有限公司生產，國藥準字號H44023242)20mg/次，1次/d，口服。二診：患者神志清晰，精神好轉，發燒消退，鼻衄、齒衄減輕，飲食稍增，腹脹明顯減輕，睡眠改善，小便量增多，大便偏稀，守原方去柴胡、黃芩、羚羊角粉、葛根、大黃，加炒山藥30g、炒扁豆30g、炒薏苡仁30g，繼服14劑。三診：患者精神明顯好轉，飲食增加，大便正常，但口干燥，手足心熱，仍有齒鼻衄血，在二診方的基礎上加用青黛10g(包煎)、當歸10g、女貞子15g、旱蓮草15g、仙鶴草20g，以活血止血，滋補肝腎。螺內酯片減量為40mg/次，1次/d，呋塞米片仍用20mg/次，1次/d，口服。守方服用2個月后，患者面色好轉，飲食如常，腹腔積液消退，鼻衄消失，偶有齒衄，小便色淡，大便溏，舌苔根部黃稍厚，舌質紅偏暗有裂紋。復查肝功能示：ALT47U/L，AST36U/L，TBiL29.2μmol/L，DBiL7.8μmol/L，TP73g/L，ALB37.5g/L，ALP102U/L，GGT136U/L。乙肝病毒血清學標志物檢查示：HBsAg(+)，抗-HBeAb(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA(-)，HCV-RNA4.38E+103IU/ML，血氨30μmol/L。再擬處方：西洋參15g(另包)，當歸12g，郁金10g，川芎6g，炮穿山甲3g(先煎)，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁6g，厚樸12g，枳殼12g，茵陳30g(后下)，雞內金12g，炒麥芽30g，白茅根60g，女貞子15g，旱蓮草15g，仙鶴草20g，龜板12g，醋鱉甲20g，麥冬10g,用以益氣健脾，活血養血，滋養肝陰，而善其后。此后一直以上方稍作加減進退，間斷服藥，患者神志清，精神好，病情穩定，復查肝功能、清蛋白恢復正常，血氨正常，生活自理，隨訪至今無不適。

按 肝性腦病屬中醫學“神昏”“昏迷”“昏蒙”“譫妄”“昏憒”“昏不知人”范疇。本案系肝病日久，肝陰內耗，累及于腎，腎陰耗竭，虛熱內生，熱擾神明而繼發腦病。《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……挾胃屬肝絡膽……上出額，與督脈會于顛。”肝藏血，主疏泄，腦髓靠肝血的不斷充養供給腦神之用。病位在腦，其源在肝，故應從肝論治，以“益氣養陰，滋陰利水，養肝化瘀，和解樞機”為法則。患者發熱，朝輕暮重，多為瘀熱互結、少陽樞機不利所致，常化裁小柴胡湯，選柴胡、黃芩、羚羊角粉、葛根4味中藥，以和解樞機，清解邪熱，效如桴鼓；陰虛伴腹腔積液，需慎選滋陰藥，以防養陰以助濕妨礙利水，常選白茅根、西洋參配用血肉有情之品醋鱉甲、龜板等滋養肝腎、相互益彰。白茅根味甘而不膩，性寒不傷胃，利水不傷陰，為養陰利水之佳品，可重用至60～120g；西洋參頓服，既養陰益氣又加強活血活瘀之力。《本草從新》記載：“西洋參補肺降火，生津液，除煩倦。虛而有火者相宜。”對合并胃病患者用二至丸、一貫煎一定要靈活化裁，以防傷胃敗脾；李師常說：“養陰多健脾，脾健津自行。”養陰同時要佐以益氣健脾藥，如茯苓、炒白術、炒山藥、炒薏苡仁等以求脾氣健運，氣血充足，肝體得養，有“脾氣健，肝血旺”之說。上消化道出血后活血化瘀藥用量宜小、宜緩、宜柔、宜養，且多選具有活血止血的三七粉，慎用性味猛烈破瘀之品，以免誘發出血；“三七粉”甘而微苦，溫通而入血分，功善止血，又善化瘀，具有止血而不留瘀之長；大黃通腹瀉濁，蕩滌腸胃之積毒，現代藥理學研究[1-2]表明：大黃具有瀉下、保肝、抗菌作用，既可抑制氨的產生，又可增加氨的排泄。《湯液本草》中載：“大黃，陰中之陰藥，泄滿，推陳致新，去陳垢而安五臟，謂如戡定禍亂以致太平無異。”李師常在辨證的基礎上用生大黃或大黃炭，其意義在于“清腸毒、降血氨、瀉宿便、減少腸道內毒素吸收、降低肝損害及防治肝性腦病”的發生。本案從益氣養陰、充養肝血、改善陰虛內環境來調整機體陰陽平衡狀態，使“陰平陽秘”，肝功能恢復，病情趨于穩定。

2 瘀血內結、寒濕困脾

患者，男，46歲，2008年3月31日初診。主訴：間斷右脅不適14年余，腹脹伴身目黃染5a，加重伴神志癡呆2個月 。現病史：患者乙肝病毒感染14a余，曾服拉米夫定抗病毒治療半年自行停服，肝功能波動。患者5a前勞累后出現腹脹，納差，溲黃，身目黃染，CT檢查示：肝硬化、腹腔積液(大量)。經住院綜合治療1個月，病情好轉出院，后病情反復，腹腔積液不能消退，曾多次住院治療。近2個月神志癡呆，語速遲緩，黃疸加重，故前來就診。癥狀：神情呆滯，反應遲鈍，面色晦暗，頭目眩暈，唇暗干燥，腹脹大，兩脅疼痛，胃脘部滿悶，納差乏力，齒鼻衄血，小便深黃短少，大便溏。體征：形體消瘦，身目中度黃染，胸頸部散在蜘蛛痣，肝掌明顯，腹部膨隆脹大、柔軟，叩診移動性濁音(+)，雙下肢中度指凹性水腫。舌脈：舌淡苔膩，有齒痕，脈濡緩。肝功能檢查示：ALT125U/L，AST106U/L，TBiL125.5μmol/L，DBiL58μmol/L，TP56.6g/L，ALB28.1g/L，ALP123U/L，GGT66U/L，AFP20.1ng/mL，PT21s，電解質、腎功能均正常，血氨120μmol/L。乙肝病毒血清學標志物檢查示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBcAb(+)，HBV-DNA5.4E+104IU/ML。B超檢查示：肝硬化合并腹腔積液，門靜脈內徑13mm，脾厚49mm，長138mm。西醫診斷：肝性腦病(Ⅰ期)；乙肝肝硬化合并腹腔積液(失代償期)。中醫診斷：神昏；鼓脹；黃疸，證屬瘀血內結、寒濕困脾證。治宜益氣活血，溫陽化濕，利水退黃。處方：茵陳80g(后下)，黃連10g，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g，紅力參10g(另包)，干姜10g，丹參30g，郁金15g，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁10g，茯苓皮30g，豬苓30g，澤瀉15g，車前子30g，大腹皮30g，厚樸15g，枳實10g，沉香3g(沖服)，蒼術30g，雞內金12g，九節菖蒲10g，生姜3片，大棗5枚。7劑，水煎，1d1劑，口服。西藥給予拉米夫定片〔由葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司生產，進口藥品注冊證號X19990172〕100mg/次，1次/d，口服；阿德福韋酯片(由天津藥物研究院藥業有限責任公司生產，國藥準字號H2005080)10mg/次，1次/d，口服；螺內酯片(由上海金不換蘭考制藥有限公司生產，國藥準字號H41021619)60mg/次，1次/d，口服；呋塞米片(由廣東三才石岐制藥有限公司生產，國藥準字號H44023242)20mg/次，1次/d，口服。二診：患者神情呆滯好轉，反應較前靈敏，黃疸稍有減輕，訴頭目眩暈消失，腹脹減輕，腹腔積液減少，飲食增加，但口干黏膩，大便稀溏、每日4～5次，伴有腸鳴，守上方加藿香12g、白芷8g、蘇梗12g、半夏9g、炒山藥30g、炒薏苡仁30g、烏梅炭15g、炙罌栗殼6g，干姜加至15g，去黃連，繼服15劑。三診：患者精神好轉，神志清晰，大便成形，每日2次，腹腔積液明顯消退，但雙下肢仍有浮腫，守二診方加黃芪40g、漢防己30g、川牛膝30g、桂枝6g。西藥繼前服用。四診：患者精神好轉，飲食如常，下肢浮腫消除，小便色淡，大便正常。肝功能復查示：ALT77U/L，AST56U/L，TBiL43μmol/L，DBiL8μmol/L，TP66.7g/L，ALB35g/L，ALP87U/L，GGT69U/L，血氨51μmol/L，HBV-DNA(-)。B超檢查示：腹腔積液消失。再擬方：生曬參12g(另包)，茵陳30g(后下)，赤芍20g，白茅根30g，赤小豆30g，當歸15g，郁金15g，川芎12g，炮穿山甲6g(先煎)，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁10g，厚樸15g，枳殼15g，澤瀉15g，大腹皮15g，炒山藥30g，炒薏苡仁30g，雞內金12g，炒麥芽30g。守上方加減變化，間斷繼服，繼予拉米夫定片、阿德福韋酯片進行鞏固治療，無不適癥狀。5a后再次復診，病情穩定。

按 本案系肝病日久，脾陽受損，寒濕瘀滯，濕阻清竅，清陽不升神明失養而致。以“益氣活血，溫陽化濕，利水退黃”論治；《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”脾失健運，水谷精微不能輸布滋養他臟，清竅失養；水濕不能轉輸、排泄體外，聚而成水；脾健則后天之本生化有源，氣血充足，肝體得養；脾健則能使藥物充分吸收；陰黃之治，不僅要健脾，而且要振奮脾陽，故在選用茵陳、赤芍、白茅根、赤小豆利膽退黃時要用足量的干姜、紅力參以益氣溫陽；大便稀溏、健脾不效時，常用藿香正氣散配用烏梅炭、炙罌栗殼化濕燥濕，澀腸止瀉；肝性腹腔積液伴下肢浮腫者，仿用《金匱要略》“防己茯苓湯”，重用黃芪、漢防己、川牛膝，上3味均用30g，以補氣活瘀利水。再擬培土利水法，選用當歸、郁金、川芎、炮穿山甲活血化瘀，茯苓、炒白術、陳皮、砂仁健脾益氣，佐以少量茵陳、赤芍利膽退黃(殘黃)以善其后。

3 濕熱蘊毒、痰迷心竅

患者，男，44歲，2011年8月31日初診。主訴：間斷右脅隱痛不適15a，伴腹脹、納差3a，頭暈、惡心、神昏半年，加重1周。現病史：患者乙肝病毒感染15a。3a前診斷為乙肝肝硬化合并腹腔積液。患者半年前出現頭暈、惡心、神昏，曾先后3次在省級某醫院住院治療，用門冬氨酸鳥氨酸治療后神志清晰，停藥1周后再次昏迷，病情反復，后慕名前來就診。癥狀：神情呆滯，精神恍惚，面色黝黑，身困乏力，脘痞腹脹，飲食減少，口干苦黏膩，惡嘔，齒鼻衄血，煩躁眠差，小便短少黃赤，大便干結。體征：肝病面容，身目輕度黃染，頸胸部散在蜘蛛痣，肝掌明顯，腹部膨隆脹大、柔軟，叩診移動性濁音(+)，雙下肢重度指凹性水腫，可引出撲翼樣震顫，脾肋下可觸及約6cm。舌脈：舌質暗紅，舌苔黃厚膩濁，脈弦數。輔助檢查：肝功能檢查示：TBiL69.8μmol/L，IBiL49.5μmol/L，ALT60U/L，AST93U/L，TP57.5g/L，ALB24g/L，AFP110.59ng/mL，凝血酶原時間17.6s，血氨132μmol/L，電解質正常。雙源CT檢查示：肝硬化，脾大，腹腔積液，門脈高壓。胃鏡檢查示：食管靜脈重度曲張，門脈高壓性胃黏膜病變。B超檢查示：肝硬化，膽囊結石，脾厚60mm，長154mm，肋下49mm，脾靜脈內徑11.8mm，門靜脈主干內經13mm，大量腹腔積液(肝前及下腹部分別見22mm、105mm液性暗區)。西醫診斷：肝性腦病(Ⅱ期)；乙肝肝硬化合并腹腔積液(失代償期)。中醫診斷：神昏；鼓脹；黃疸，證屬濕熱蘊毒，痰迷心竅證。治宜芳香化濕，醒腦開竅，利膽通腑。處方：藿香10g，佩蘭15g，白豆蔻仁12g，生薏苡仁30g，生曬參12g(另包)，茵陳40g(后下)，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g，丹參30g，郁金15g，炮穿山甲5g(先煎)，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁10g，藕節30g，茯苓皮40g，豬苓30g，澤瀉15g，車前子30g，大腹皮30g，厚樸15g，枳實15g，沉香 3g(沖服)，炒棗仁30g，九節菖蒲10g，制大黃10g(后下)。10劑，水煎，1d1劑，口服。西藥給予阿德福韋酯片(由天津藥物研究院藥業有限責任公司生產，國藥準字號H20050803)10mg/次，1次/d，口服；拉米夫定片﹝由葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司生產，進口藥品注冊證號X1999017﹞100mg/次，1次/d，口服；螺內酯片(由上海金不換蘭考制藥有限公司生產，國藥準字號H41021619)100mg/次，1次/d，口服；呋塞米片(由廣東三才石岐制藥有限公司生產，國藥準字號H44023242)40mg/次，1次/d，口服。二診：患者神志清晰，未見昏迷，精神好轉，能入睡，腹脹減輕，仍有齒鼻衄血，守上方加青黛6g(包煎)，10劑。三診：患者眼睛有神，飲食增加，口苦、口黏明顯減輕，惡心、腹脹消失，睡眠正常，齒鼻衄血明顯減輕，舌苔變薄，效不更方。服至30劑未再出現昏迷，但大便稀溏，每日3～4次，守上方加白芷8g、蘇梗12g、半夏9g、蒼術30g、炒山藥30g、炒薏苡仁30g、炒扁豆30g、生姜3片、大棗5枚，去大黃、枳實、炒棗仁繼服。利尿劑藥物螺內酯減量至60mg/次，1次/d，口服；呋塞米減量至20mg/次，1次/d，口服。三診：患者神志清晰，精神明顯好轉，飲食如常，腹稍脹，偶有齒衄，大便正常，小便黃。肝功能復查示：TBiL43.5μmol/L，IBiL24.5μmol/L，ALT45U/L，AST33U/L，TP60.5g/L，ALB32.5g/L，血氨43μmol/L。B超檢查示：脾大，少量腹腔積液。再以益氣化瘀、健脾利濕、利膽退黃為原則擬方：生曬參12g(另包)，當歸20g，郁金15g，川芎15g，炮穿山甲5g(先煎)，茯苓30g，炒白術30g，陳皮15g，砂仁10g，茯苓皮40g，豬苓30g，澤瀉15g，大腹皮30g，車前子30g，厚樸15g，沉香3g(沖服)，藕節30g，青黛6g(包煎)蒼術15g，炒薏苡仁30g，姜竹茹15g，半夏9g，茵陳30g(后下)，赤芍30g，白茅根40g，赤小豆30g。守上方加減變化，間斷服藥2a，腹腔積液消退，肝功能正常，病情穩定。

按 本案系肝病日久，濕熱毒邪蘊結，痰濕阻止，困阻中焦，脾胃升清降濁功能失職，痰濁熱毒內陷心包上蒙清竅而致。李師認為：濕熱毒邪是本病進展的重要病理因素，芳香化濕、通腑瀉濁是治療本病的關鍵所在，膽腑通暢可加速肝內毒邪清除，故選藿香、佩蘭、白豆蔻仁、生薏苡仁芳香化濕；茯苓、白術、澤瀉、大腹皮、車前子淡滲利濕，使濕祛熱無所附，痰無所源；茵陳、赤芍、白茅根、赤小豆配合丹參、郁金清熱利膽，涼血退黃；茯苓皮、豬苓、澤瀉、大腹皮、車前子利水滲濕；川芎、炮穿山甲化瘀通絡。取“大黃”一則通腹瀉熱，蕩滌腸胃之積毒，使濕熱之邪從大便而去，減少腸道內毒素吸收；二則涼血散瘀，利膽退黃，擴張膽管，促進膽汁排泄。九節菖蒲豁痰開竅，醒脾安神；生曬參鼓正氣，安五臟，以加強益氣活瘀、健脾利濕之作用。縱觀本案藥證相符，辨治精當，故臨床效果卓著。

4 小 結

李師在治療肝性腦病時善抓病機，對疾病的各個階段辨證精準，用藥靈活，以活血化瘀貫其終，健脾扶正、滋補肝腎固其本，通膽利腑、醒腦開竅治其標，通過調節體質，調整機體陰陽平衡狀態，達到“陰平陽秘”，臨床上常獲較好效果。

[1]肖榮原.中藥化學[M].上海：上海科學技術出版社，1997：218.

[2]林永成.大黃治熱結便秘的機理研究[J].中山大學，1996，35(2)：75-76.

(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0036-04

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B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.18

2014-11-03；

2014-12-18