骨髓炎致病菌探討

毛艷軍，胡文斌，田 洹

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

·學(xué)術(shù)探討·

骨髓炎致病菌探討

毛艷軍1，胡文斌2，田 洹1

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅 蘭州 730020； 2.甘肅中醫(yī)學(xué)院2013級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州 730000)

為了對(duì)骨髓炎的致病菌有一個(gè)比較系統(tǒng)和全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)近年來(lái)全國(guó)關(guān)于骨髓炎致病菌研究的文獻(xiàn)及中醫(yī)學(xué)對(duì)骨髓炎外來(lái)致病因素的記載進(jìn)行了檢索，并分析研究。發(fā)現(xiàn)骨髓炎致病菌隨著社會(huì)的變遷其亦隨著改變，由原先革蘭陽(yáng)性菌占主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)榕c革蘭陰性菌參半，且有超過(guò)的趨勢(shì)。所以，提醒醫(yī)者對(duì)于骨髓炎的外來(lái)因素要有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)，要有對(duì)因(菌)下藥的意識(shí)，治療時(shí)要革蘭陰、陽(yáng)性菌兼顧。

骨髓炎；附骨疽/中醫(yī)藥療法；致病菌

骨髓炎是指由化膿菌引起骨組織的化膿性炎癥[1]，全身各骨骼都有可能發(fā)生，以下肢股骨和脛骨多發(fā)[2-3]。該病一直是骨科領(lǐng)域研究的熱門(mén)，其發(fā)病原因、機(jī)制及治療已研究很多，但涉及到致病菌時(shí)則介紹的比較零散。骨髓炎有急、慢性之分，急性骨髓炎多由遠(yuǎn)處感染病灶里的細(xì)菌經(jīng)血液流動(dòng)留至骨骼而引發(fā)炎癥，慢性骨髓炎由急性骨髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)，也有局部創(chuàng)傷污染深達(dá)骨質(zhì)引發(fā)慢性炎癥。另有致病菌和發(fā)病原因比較特殊、不同于常見(jiàn)骨髓炎者，為特殊型骨髓炎。本文擬從骨髓炎致病菌的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)著手，以期對(duì)骨髓炎進(jìn)行深入探究，更好地為臨床服務(wù)。

1 急、慢性骨髓炎

1.1 中醫(yī)學(xué)的外因認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)骨髓炎的認(rèn)識(shí)可追溯到原始社會(huì)。早在170萬(wàn)年前，在我國(guó)西南地區(qū)生活和勞動(dòng)的“元謀猿人”，為在野外獵取食物，往往是奮不顧身地與野獸搏斗，各種創(chuàng)傷瘀血、出血、感染、感受六淫外邪勢(shì)必在所難免，自然發(fā)生骨髓炎的概率很大。《靈樞·癰疽第八十一》[4]曰：“寒邪客經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，薰于五藏，藏傷故死矣。”指出骨髓炎的病因之一是外來(lái)寒邪停滯于經(jīng)絡(luò)，久郁化熱所致。《諸病源候論》[5]曰：“附骨疽者，由當(dāng)風(fēng)取涼，風(fēng)入骨解，風(fēng)與熱相搏，復(fù)遇冷濕；或秋夏露臥，為冷折之，風(fēng)熱伏結(jié)壅遏，附骨成疽。”認(rèn)為風(fēng)熱之邪伏于骨是骨髓炎發(fā)病的原因，寒濕之邪為誘因。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，風(fēng)邪為寒濕之邪引入骨髓。《外科精義·論附骨疽》[6]亦曰：“蓋附骨疽者，由秋夏露臥，為冷折之，風(fēng)熱伏結(jié)，附骨成疽。”《外科正宗》[7]載“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也”“日久陰變?yōu)殛?yáng)，寒化為熱，熱甚而腐肉為膿，此疽已成也”，亦認(rèn)為病因?yàn)楹啊４藭?shū)還說(shuō)：“多骨疽者，由瘡潰久不收口，乃氣血不能運(yùn)行至此，骨無(wú)榮養(yǎng)所致。細(xì)骨由毒氣結(jié)聚化成，大骨由受胎時(shí)精血交錯(cuò)而結(jié)，日后必成此疽。”此是對(duì)慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)性無(wú)菌性骨髓炎的描述。綜上所述，寒濕之邪可為病因亦可為誘因，風(fēng)熱之邪為重要致病因素，外傷瘀血直達(dá)骨質(zhì)亦可引發(fā)疾病。一般來(lái)說(shuō)，此病病程較長(zhǎng)，臨床癥狀有熱像、化膿和纏綿難愈等特點(diǎn)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的致病菌認(rèn)識(shí)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)微生物之前，該病被視為惡魔和巫師的詛咒、神的旨意，宗教和巫師扮演著人們健康的守護(hù)者，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)建立在信仰基礎(chǔ)之上，嚴(yán)重缺乏有效的治療措施。隨著國(guó)與國(guó)、宗教與宗教、統(tǒng)治階級(jí)與被統(tǒng)治階級(jí)矛盾的惡化，戰(zhàn)爭(zhēng)此起彼伏，生活條件艱苦，骨髓炎的發(fā)生率很高。直到1676年荷蘭人列文虎克發(fā)現(xiàn)了微生物之后，骨髓炎的病源才逐漸被了解。目前，臨床上認(rèn)為該病的致病菌有3個(gè)來(lái)源[8]：①致病菌來(lái)源于身體其他部位的感染病灶，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入骨組織；②致病菌來(lái)源于骨組織鄰近軟組織感染病灶，經(jīng)組織液擴(kuò)散至骨組織；③創(chuàng)傷帶來(lái)的體外致病菌直接引發(fā)骨髓炎。以往，最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎球菌和表皮葡萄球菌，真菌和沙門(mén)菌也有報(bào)道，但隨著世界格局及人們生活環(huán)境、習(xí)慣的改變，疾病的特點(diǎn)也隨之而變。王平山等[9]對(duì)71例慢性骨髓炎患者的菌群特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌排名前5位。謝愛(ài)香[10]對(duì)89例骨科感染性骨髓炎患者的臨床分離菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)位于前5位的分別為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌。陳愛(ài)寶等[11]亦發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌為其醫(yī)院慢性骨髓炎常見(jiàn)的致病菌。董洪先等[12]對(duì)創(chuàng)傷性骨髓炎研究發(fā)現(xiàn)，其醫(yī)院的致病菌革蘭陰性菌占多數(shù)，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌等多見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌占少數(shù)，金黃色葡萄球菌是首位。遲濤勝等[13]也對(duì)創(chuàng)傷性骨髓炎進(jìn)行致病菌分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌和陰溝腸桿菌感染率靠前。劉伯讓等[14]對(duì)其醫(yī)院396例化膿性骨髓炎竇道分泌物細(xì)菌進(jìn)行分析，結(jié)果排名前5的依次為銅綠色假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、溶血性鏈球菌和普通變形桿菌。近幾年研究發(fā)現(xiàn)，骨髓炎致病菌發(fā)生了較大變化：①致病菌菌群感染率發(fā)生變化，革蘭陰性菌檢出率較以前增多，與革蘭陽(yáng)性菌基本齊平，且有超過(guò)的趨勢(shì)；②條件致病菌出現(xiàn)較多；③耐藥菌株變多。提醒醫(yī)者在臨床治療時(shí)，要有對(duì)菌下藥的意識(shí)，在藥敏試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)之前，治療宜革蘭陰、陽(yáng)性菌兼顧，不可只殺一方。

2 特殊型骨髓炎

臨床偶可遇見(jiàn)一些特殊的骨髓炎，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果多是陰性，即檢測(cè)不到以上常見(jiàn)致病菌。此時(shí)可考慮以下9種情況：厭氧菌性骨髓炎、真菌性骨髓炎、布魯桿菌性骨髓炎、傷寒桿菌性骨髓炎、麻風(fēng)病性骨髓炎、包蟲(chóng)病性骨髓炎、梅毒性骨髓炎、放療后骨壞死性骨髓炎和糖尿病性骨髓炎。這9類(lèi)骨髓炎的致病菌都比較明確。還有一種硬化性骨髓炎，此病是由瑞士醫(yī)師Carre 1891年首先描述的，其病因尚未完全確定，現(xiàn)多認(rèn)為其致病菌為厭氧的丙酸桿菌屬[15]。

3 討 論

綜上所述，不論中醫(yī)學(xué)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，皆認(rèn)為骨髓炎的發(fā)病是由于外邪(細(xì)菌)入侵機(jī)體，與體內(nèi)正氣(免疫系統(tǒng))發(fā)生爭(zhēng)斗的結(jié)果。若外邪(細(xì)菌)獲勝，則發(fā)生骨髓炎，出現(xiàn)發(fā)熱、化膿、腫脹等臨床表現(xiàn)，故醫(yī)者治療重在爭(zhēng)斗之時(shí)給予扶助正氣(提高免疫力)、清熱解毒、散寒除濕(有效的抗生素)的藥物。

現(xiàn)今，在骨髓炎致病菌中，已由革蘭陽(yáng)性菌占主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰、陽(yáng)性菌參半[14]，這是臨床治療時(shí)不容忽視的變化。隨著抗生素的使用，骨髓炎的治愈率有了較大提高，其致死率和致殘率大大下降；但當(dāng)抗生素被大規(guī)模濫用時(shí)，新的問(wèn)題擺在了醫(yī)者面前——大量的細(xì)菌發(fā)生變異，新的耐藥菌株出現(xiàn)。金黃色葡萄球菌，最初普通抗生素即可將其殺滅，但后來(lái)出現(xiàn)耐藥菌株，如1961年英國(guó)Jevons報(bào)道出首例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)[16]，其對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，呈多重耐藥，殺滅困難，治療棘手。到20世紀(jì)80年代，MRSA感染就已經(jīng)傳遍全球[17]。萬(wàn)古霉素作為治療重度MRSA感染的特效藥物，受到醫(yī)者和患者的青睞，在臨床上廣泛運(yùn)用；但現(xiàn)今金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性也出現(xiàn)了下滑現(xiàn)象。1997年，日本首先報(bào)道了萬(wàn)古霉素中介的金黃色葡萄球菌[18]；2002年，美國(guó)報(bào)道了首例耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌[19]。由此可以看出，細(xì)菌的適應(yīng)能力和突變能力是很強(qiáng)的，這與人們?yōu)E用抗生素關(guān)系密切。當(dāng)抗生素的升級(jí)速度趕不上細(xì)菌耐藥的速度時(shí)，就可出現(xiàn)超級(jí)菌致病。抗生素的濫用已達(dá)相當(dāng)嚴(yán)重的地步，特別是在發(fā)展中國(guó)家。合理運(yùn)用抗生素已經(jīng)在國(guó)際上形成了共識(shí)，我國(guó)在2005年出臺(tái)了《抗生素應(yīng)用指南》，對(duì)規(guī)范抗生素的運(yùn)用起到積極的作用；但是這樣還不夠，還需要針對(duì)性地細(xì)化。要想達(dá)到合理使用抗生素的目的，筆者認(rèn)為還需要醫(yī)者和患者共同努力。①醫(yī)者一定要嚴(yán)格按抗生素適應(yīng)癥選擇用藥，這樣不僅能有效地遏制細(xì)菌耐藥的速度，對(duì)細(xì)菌進(jìn)行有效地殺滅，還可降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，在治療過(guò)程中，配合使用清熱解毒、散寒除濕和扶助正氣的中藥，可以收到意想不到的療效。②患者要加強(qiáng)衛(wèi)生保健意識(shí)，了解抗生素合理運(yùn)用的必要性和重要性。在患病后，不盲目地自選藥物服用，不購(gòu)買(mǎi)非正規(guī)途徑的藥物。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2015)02-0006-03

R681.2

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.02.03

2014-10-08；

2014-11-21