“久病入絡”學說發展的歷史淵源

張田倉

(張家川回族自治縣疾病預防控制中心，甘肅 張家川 741500)

·學術探討·

“久病入絡”學說發展的歷史淵源

張田倉

(張家川回族自治縣疾病預防控制中心，甘肅 張家川 741500)

《黃帝內經》為脈絡學說的形成奠定了理論基礎，首次提出“經脈”及“絡脈”的概念，對絡脈的生理功能、病理變化進行了闡述，提出了絡脈病的診斷方法及其治療。《金匱要略》奠定脈絡學說臨床證治基礎，首先提出了化痰通絡法、辛散宣通通絡法、蟲蟻搜剔通絡法和行氣活血通絡法等。漢代之后歷代醫家對脈絡學說有了較大發展，表現為對心痹、心痛、胸痹、中風等病的研究。明清時期是“久病入絡”學說的成熟期，主要表現在葉天士“久病入絡”及其相關絡病理論及絡病治法的提出，至葉天士以后的近代及現代“久病入絡”學說趨于完善，內容也更加豐富。

脈絡學說；久病入絡；發展

“久病入絡”學說的形成及發展經歷了較長的歷史時期，始于《黃帝內經》，精于《金匱要略》，發展于漢代之后，成熟于明清，豐富于近代，將此學說中西并軌大力運用于臨床則在于現代。“久病入絡”學說為葉天士所提出，而此學說的真正完善則是歷代無數醫家共同努力的結果。“久病入絡”學說解決了臨床一大類無法解決的問題，有必要對此學說的歷史淵源及發展進行探討。

1 《黃帝內經》為脈絡學說形成奠定了理論基礎

《黃帝內經》首次提出了“經脈”及 “絡脈”的概念。《靈樞·經脈》曰：“經脈十二者，伏行于分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”“絡脈”進一步細分就形成了大絡、浮絡及孫絡。經脈為氣血津液運行的主干，“絡脈”從“經脈”分出，共同形成了錯綜復雜的網絡系統，發揮氣血津液的滲透及灌輸作用，是經脈系統的重要組成部分。同時，《靈樞·百病始生》又對絡脈進行了陰陽表里之分，在里在臟為陰絡，在表在腑為陽絡。明確提出了絡脈的生理功能。《靈樞·經脈》曰：“飲酒者，衛氣先行皮膚，先充絡脈，絡脈先盛，故衛氣已平，營氣乃滿，而經脈大盛。”說明絡脈為營衛氣化之場所，具有貫通營衛的作用。同時，《靈樞·邪克》曰：“滎氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以態四末，內注五藏六府。”反映了絡脈在貫通營衛的同時，具有溝通表里、通行氣血、津血互滲的作用。初步提出了絡脈的病理變化。《黃帝內經》對于異常絡脈以“結絡”“盛絡”“橫絡”“虛絡”等命名，詳見于諸多章節，可見絡脈是氣血流通的通道，也是邪氣入侵人體的途徑。由于絡脈細小迂曲，血流緩慢，常常表現出絡脈不通的獨有特征，如“寒厥”“麻木”“疼痛”“拘急”“萎縮”“水腫”“出血”等。《靈樞·終始》中有“ 久病者，邪氣入深”的記載，最早指出了久病可入深的發展趨勢。《黃帝內經》中記載了望絡、捫絡的診斷方法，如《靈樞·經脈篇》曰：“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中熱，魚際絡赤；其暴黑著，留久痹也……”即通過觀察絡脈色澤來辨別寒熱及氣血盛衰的變化。對于治療，《黃帝內經》提出絡病重在“通”的原則，具體有“刺絡放血”“繆刺”“灸絡法”等，如《素問·調經論》所言：“病在脈，調之血，病在血，調之絡”等。

2 《金匱要略》奠定脈絡學說臨床證治基礎

漢代張仲景《金匱要略》在肝著、黃疸、水腫、痹證、虛勞等病證中首先提出了化痰通絡法、辛散宣通通絡法、蟲蟻搜剔通絡法、行氣活血通絡法等，代表藥方如鱉甲煎丸、大黃蟲丸、旋覆花湯、抵當湯、下瘀血湯、土瓜根散等。《金匱要略》首篇《臟腑經絡先后病脈篇》著重闡述了“經絡受邪入臟腑”等臟腑經絡先后病的傳變規率,即人體以經絡臟腑為生理活動中心，一經一臟有病可傳給他經他臟，經絡受邪可傳給臟腑，臟腑受邪可傳給經絡，經與經的互傳，臟與臟的互傳，經與臟的互傳，一方面說明了經絡的真實性，另一方面也說明了邪氣在經絡及臟腑之間的走竄性。張仲景提到的“臟腑辨證”“六經辨證”“絡病證治”均沒有忽視“絡脈”這一重要環節。

3 漢代之后歷代醫家對脈絡學說的進一步發展

兩晉南北朝時期對絡病所作出的貢獻主要表現在脈學診斷上的進展，晉代王叔和奠定了我國脈學診斷學的基礎，其所撰《脈經》整理歸納出24 種脈象名稱，是我國現存最早的脈學專著，推進了獨取寸口脈法在臨床上的普遍運用。

西晉葛洪對胸痹急性發作癥狀做了細心的觀察及描述，《肘后備急方》共記載治療心痛的內服方43首，促進了絡病學說的發展。

隋唐時期對絡病的病機論述較為詳盡，也保留了大量的絡病方藥，對活血通絡藥物及溫通絡脈的方劑多有研究，進一步完善了絡病理論及治療。隋代巢元方等編撰的《諸病源候論》不僅對心痹、心痛、胸痹等相關疾病做了細致分類，而且詳細論述了其病因病機。唐代孫思邈撰《備急千金要方》保留了大量治療胸痹心痛、中風的經驗方劑，這些藥物在通絡方面多以辛溫為主。唐代王燾著《外臺秘要》對脈絡病變病機與治療亦有所發展，不僅沿用桂枝、附子、吳茱萸等溫散藥物，更使用了木香、丁香、麝香等芳香溫通藥物。

宋金元時期對胸痹心痛的辨證分型與病因論述更為豐富，極大促進了對中風、胸痹心痛等脈絡病變病因病機上的認識，廣泛運用活血化瘀法與芳香溫通法是此時期胸痹心痛治療的兩大特色[1]。

4 明清時期是“久病入絡”學說的成熟期

明清醫家總結了古人絡病經驗，并在此基礎上更加專注于對中風病的臨床表現、病因和證型分類的研究，逐步形成了較完整的中風病證治框架和新的認識。《景岳全書·雜證謨·非風》提出“中風非風”論，在中風主因方面更加強調氣虛陰虧、內傷積損致病的特點；明代李中梓《醫宗必讀》將中風明確分為閉證和脫證；明代戴思恭《證治要訣》強調肝于中風的重要關系。

清代時期是絡病理論成熟的關鍵時期，主要表現在葉天士“久病入絡”及其相關絡病理論及絡病治法的提出，在此之前，清初名醫喻嘉言(1585—1664)著《醫門法律》，曰：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡分枝為一百八十纏絡，纏絡分枝連系三萬四千孫絡，孫絡之間有纏絆。”在《黃帝內經》基礎上進一步把絡脈分層細化，認為絡脈在人體的分布更廣泛微細，無處不在，完善了絡脈在解剖結構上的不足，同時主張用砭石刺絡并內服通絡藥來治療邪客絡脈病證。葉天士“久病入絡”理論的提出是對古人絡病理論的高度總結、進一步的完善及發揮。葉天士承《黃帝內經》只說及仲景“絡病證治”用藥經驗，首創“久病入絡”“久痛入絡”，標志著絡病學已成為中醫學的重要組成部分。

葉天士強調“久積入絡”，講到“積傷入絡，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也，用藥如桃仁、當歸、降香、穿山甲等，以求緩攻，不致重損”。葉天士擴展了絡病治法用藥，在仲景絡病蟲類用藥基礎上，提出經絡當分經論治的思想，如《臨證指南醫案·諸痛》記載的醫案：許某，痛為脈絡中氣血不和，醫當分經別絡，肝腎下病……宜乎無功。處方：鹿角霜、桑寄生、枸杞子、當歸、沙苑子、白薇等。同時，認為絡病當分清寒熱、虛實、淺深，并創立諸多治絡之法，具體而言，實者當攻，有辛潤通絡、辛溫通絡、辛香通絡、蟲蟻通絡之不同；虛者當補，有補氣通絡、辛甘溫通、滋陰通補之區別，如系絡氣不和，又有降氣和絡、益氣攝血和絡之區別。葉天士在仲景蟲類搜剔法之上，將通絡法進一步擴大，并廣泛用于久痛、痹證、中風、癥瘕積聚等內傷疑難雜病。

葉天士將絡病理論用于溫熱病的辨證及治療中，其創立的衛氣營血辨證法，從某種意義上講也具有絡病理論的風格，如“溫熱時癘，上行氣分，而漸及于血分”，就是熱病“初病在氣，久必入血”的很好說明，并指出暑熱之邪也可由氣入血。論濕溫時則認為：斑疹隱現，是溫濕已入血絡。可見，濕溫之邪亦可由氣入絡，同樣，疫癘之邪遷延日久也可導致絡瘀。對于溫熱病的治療，當以清熱法為主，但如果入血入絡，只需涼血散血，方用犀角地黃湯等以清熱涼血通絡。如果邪入心包絡，當以清血絡以防內閉，必用清熱解毒，以驅其穢，用藥如生地黃、玄參、銀花、連翹之類，合以至寶丹、牛黃丸、紫雪丹等。如系熱入血絡或熱瘀血相搏，常用到牡丹皮、丹參、桃仁、琥珀等以祛邪通絡。

葉天士認為：奇經八脈為經脈之海，是絡脈氣血灌注的源頭，故特別強調“參之奇經為治”的原則，治絡脈病的同時不忘補益奇經，如《臨證指南醫案·痹》曰：“濕痹之癥失治……姑進先通營絡，參之奇經為治。”多用到補肝腎的藥物，或咸味通絡之品(如牡蠣、鱉甲、龜板等)，或血肉有情之品(如鹿角膠、肉蓯蓉、沙苑子等)。從源頭上對絡病給予“通補”“辛潤”“揉陽”的治法也反映出了其治病求本的思想。

5 “久病入絡”學說的后期發展

清代時期對久病入絡理論的發展更加豐富。吳鞠通(1758—1836)承葉天士絡病之說并發揮奇經理論，善用旋覆花湯暢通肝絡，多用辛散之品。王清任(1768—1831)勇于創新，對人體解剖有深入研究，進一步明確了絡病與瘀血的關系，重視氣血，詳細闡述氣虛致瘀，創立了補氣活血通絡法，是對中醫絡病學繼張仲景、葉天士之后的又一大突破。晚清醫家張伯龍、張山雷等在繼承古人經驗基礎上，結合現代醫學知識探討并發展了中風病的發病機制[2]。近代對于久病入絡學說的發展，將中醫理論與現代醫學關于血管病變認識相結合，從更深層次闡發心腦血管等疾病。唐容川(1862—1918)是“中西醫匯通”的代表醫家之一，對血證頗有研究，創止、消、寧、補之治血4法，主張于止血之后，應當消瘀，將消瘀作為血證治療的一個重要環節，為血絡受傷的出血治療指明方向，并對“陽絡”及“陰絡”做了進一步的說明。張錫純(1860—1933)也是“中西醫匯通”的代表醫家之一，對久病入絡亦有研究，重視氣在人體的作用，治療絡病常以補氣活血法取效，補氣首推黃芪，并用黨參、白術、山藥等擇之一二，以助黃芪補氣之力，通絡喜用乳香與沒藥、三棱與莪術等。認為以乳香、三棱等消絡中之瘀，用黨參、黃芪等保護氣血，則瘀血去而氣血不致損傷。另外，他把中醫氣機升降與現代醫學腦血管病認識相結合，使中醫藥對腦血管病的認識上升到更高層次，也是對絡病學的貢獻。

現代對于“久病入絡”理論的發展經歷了縱向及橫向的發展，將久病入絡理論與現代醫學的發展相接軌，采用現代技術手段，或從幾千年的中醫典籍中查根溯源，對絡脈的解剖、病理生理和功能更加明了，明確了“血絡”在疾病傳變中的重要作用，對“絡病”的規律性問題做了更加深入的研究，沿著“血絡”的軌跡，明確了一大類疾病的性質及一些疾病在“血絡”層面的病變規律，將絡病辨證與其他辨證方法相結合，解決了以前臨床中無法解決的問題，也更多地將久病入絡理論試探性地運用于臨床各科，如消化系統(主要是慢性萎縮性胃炎、脂肪肝、肝內膽汁淤積等)、運動系統(主要是關節、脊柱疾病等)、泌尿系統(主要是腎病、前列腺疾病、結石等)、內分泌疾病(主要是糖尿病及其并發癥、周圍神經病變等)、循環系統(心肌缺血、心絞痛、心肌梗死等)、神經系統(中風、腦缺血、腦血栓形成等)、呼吸系統(慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化)，以及眼科、婦科、兒科等。近代及現代著名醫家中，丁甘仁、秦伯未、趙錫武、關幼波、王永炎、吳以嶺等也為絡脈理論的發展做出了重要貢獻。

6 小 結

“久病入絡”學說的提出使得中醫學從宏觀向微觀發展，是中醫辨證從宏觀向微觀邁進的一個很好說明。由于受到葉天士“久病入絡”學說的啟發，以及對現代科學技術、實驗方法的借助，絡病理論正在與其他學術理論撞擊出新的火花，使得后世醫家從絡病角度入手對病因、病機、絡病層面的辨證論治變得更加嫻熟。中醫學不是僅僅局限對“肺絡”“心絡”“腦絡”“腎絡”“久痹入絡”“胃絡”等的單一思考，而是已經進入一種微觀與宏觀相結合的辨證、舊藥新用、微觀用藥，甚至是神經、微循環和細胞水平的新領域。

[1]袁國強，魏聰，吳以嶺，等.脈絡學說歷史發展探析[J].絡病學基礎與臨床研究，2011，10(12)：15-16.

[2]袁國強，魏聰，吳以嶺.脈絡學說歷史發展探析[J].疑難病雜志，2011，10(12)：17.

(編輯 馬 虹)

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