1例經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血腫及張力性水泡的原因分析

1例經(jīng)橈動脈PCI術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血腫及張力性水泡的原因分析

劉展睿，高麗華，候秀偉，宋顯晶，王智慧*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科,吉林 長春 130041)

前臂血腫是介入治療常見的外周血管并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5%左右，高東學(xué)[1]等報道1000例冠脈介入術(shù)后48-96h出現(xiàn)前臂血腫8例。外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成水皰，稱為“張力性水炮”，是較少出現(xiàn)的并發(fā)癥。張力性水皰的形成機(jī)制：外傷造成組織的挫傷，血管損傷出血，局部炎癥反應(yīng)性滲出，血液、淋巴循環(huán)受阻，這些導(dǎo)致局部腫脹，持續(xù)的高壓力使組織液體溢于皮內(nèi)，最終導(dǎo)致水泡形成。

1臨床資料

患者，女，64歲，因陣發(fā)性心前區(qū)疼痛4天于2013-03-28入院。入院4天前活動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈壓榨性，放散至后背部，持續(xù)數(shù)小時不緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示急性前壁心肌梗死，經(jīng)抗血小板、擴(kuò)冠、對癥治療后癥狀緩解，為求擇期PCI術(shù)入我院心內(nèi)科。既往：糖尿病病史5年。入院查體：血壓160/120 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干、濕啰音，心界不大，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，A2

2討論

本例病人明確診斷為急性心肌梗死，依據(jù)病情行PCI治療，術(shù)后患者出現(xiàn)穿刺處嚴(yán)重血腫、皮膚破潰。分析如下原因：1.血管自身因素：上肢血管走行變異多，具有較多的小分支，器械易進(jìn)入小分支造成其損傷，穿孔，出血。反復(fù)穿刺可致穿刺點(diǎn)皮下滲血。操作者應(yīng)避免來回穿刺，送管動作應(yīng)輕柔，張惠英等[2]研究指出延長皮下移行可減少穿刺血管損傷，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)滲血。2.使用抗凝藥物：老年患者動脈硬化彈性差，脆性增加，又因剛修復(fù)的皮膚及動脈壁血痂仍不牢固抗凝劑及抗血小板藥物致使血痂不容易形成。3.導(dǎo)管導(dǎo)絲對于患者而言屬于異物，患者個人體質(zhì)可能對術(shù)中所用器械，藥物等產(chǎn)生過敏反應(yīng)，即接觸性皮炎可能性大，接觸性皮炎屬于Ⅳ型遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，含有過敏物質(zhì)的材料與表皮細(xì)胞內(nèi)角質(zhì)蛋白和膠原蛋白結(jié)合而使機(jī)體致敏因此當(dāng)再次接觸相應(yīng)變應(yīng)原后可發(fā)生炎癥反應(yīng)[3]，導(dǎo)致接觸部位皮損，多為紅斑，丘疹，水皰。4.術(shù)后止血器壓迫時間過長，壓力過大可能導(dǎo)致水泡等形成。常規(guī)PCI術(shù)后橈動脈止血器每2 h減壓1次，8 h后拆除，但患者術(shù)后減壓時頻繁出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，因而延長了止血器壓迫時間及壓力。術(shù)后需經(jīng)常檢查肢體遠(yuǎn)端的循環(huán)狀況(膚色、運(yùn)動和感覺)，保持臥床體位，囑患者避免患肢用力，腕關(guān)節(jié)制動。并采取冰袋壓迫止血，冰袋降溫可以使血液稠度增加，流速減慢，低溫使血管收縮血管通透性降低，有利于穿刺點(diǎn)止血[4]。5.血糖控制不佳可能導(dǎo)致嚴(yán)重皮下血腫出現(xiàn)，患者既往糖尿病病史5年，入院后監(jiān)測血糖示血糖控制不佳。2009年美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)推薦危重患者如果進(jìn)行胰島素治療，餐前血糖應(yīng)<7.8 mmol/L，且隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L。高血糖本身通過形成晚期糖基化終末查無(AGEs)誘導(dǎo)炎性因子(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1)的產(chǎn)生并干擾膠原合成，從而對傷口愈合產(chǎn)生破壞性影響。研究顯示，糖尿病患者皮膚組織中的AGEs聚集會造成纖維細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，從而使真皮層變薄，導(dǎo)致皮膚易受損傷，且傷后不易愈合。[5]高血糖可通過氧化應(yīng)激途徑影響傷口的愈合，慢性高血糖可激活線粒體活性氧簇系統(tǒng)的各種信號通路，包括蛋白激酶C，c-Jun氨基末端激酶和p38/MAPK途徑，使炎性反應(yīng)放大，細(xì)胞壞死增加[6]。通過對本例患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提示對應(yīng)用抗凝藥合并糖尿病等疾病的患者在行PCI治療時，術(shù)者進(jìn)行手術(shù)時操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎，選擇合適穿刺和壓迫止血方法。術(shù)后時應(yīng)加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察患者術(shù)后穿刺部位壓迫止血的效果和生命體征，防止前臂血腫和張力性水泡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的血腫和水泡應(yīng)及早采取針對性的治療措施及相應(yīng)的護(hù)理措施，可以使其恢復(fù)良好。

參考文獻(xiàn)：

[1]李浪，文偉明，黃偉強(qiáng)，等.經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療并發(fā)骨筋膜室綜合征1例[J]．中華心血管雜志，2010.38(I)：85．

[2]張惠英，唐永紅，劉曉燕，等．肝衰竭患者PICC置管滲血控制方法的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(1):35．

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[6]Sivitz W1,Yorek MA,Mitochondrial dysfunction in diabetes from molecular mechanisms to functional significance and therapeutic opportunities[J].Antioxid Redox Signal,2010,12(4):537．

收稿日期：(2013-12-26)

作者簡介：劉展睿(1990-),男，在讀碩士研究生，主要從事冠心病臨床研究和治療；王智慧(1966-),男,教授,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事冠心病介入治療研究。

文章編號：1007-4287(2015)01-0131-02

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