經(jīng)椎弓根復(fù)位固定加椎間植骨融合技術(shù)在腰椎滑脫癥中的應(yīng)用

王照卿 韋 力 楊家林 韓 琦 譚仁林

(廣西河池市第一人民醫(yī)院骨科，宜州市 546300，E-mail:gxyzwzq@163．com)

腰椎滑脫是引起腰腿痛的主要原因之一，其可分為退變性滑脫和峽部裂性滑脫。近年隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的改進(jìn)以及手術(shù)操作技術(shù)的成熟，內(nèi)固定系統(tǒng)復(fù)位固定腰椎滑脫及滑脫椎體間植骨融合技術(shù)成為手術(shù)治療腰椎滑脫癥的主流［1－2］。2009年3月至2014年3月，我院采用經(jīng)椎弓根復(fù)位固定結(jié)合椎間植骨融合技術(shù)治療失穩(wěn)性腰椎滑脫癥患者35例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 失穩(wěn)性腰椎滑脫癥患者35例，其中男20例，女15例，年齡31～65歲，平均47歲。滑脫椎體節(jié)段:L4滑脫15例，L5滑脫18例，兩個(gè)節(jié)段滑脫2例(均為L4、L5)。病程1 ～15 年，平均 8．6 年。按 Meyerding 法［3］對(duì)滑脫程度進(jìn)行分級(jí):Ⅰ度11例，Ⅱ度20例，Ⅲ度4例。患者癥狀表現(xiàn)為長期慢性腰部疼痛，活動(dòng)困難，不能久坐、久站及長距離行走，有單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，伴有間歇性跛行，小腿及足部可出現(xiàn)皮膚麻木，部分患者出現(xiàn)不同程度的一側(cè)或雙側(cè)下肢肌力下降。經(jīng)X線及CT檢查符合Ⅰ～Ⅲ度失穩(wěn)性腰椎滑脫表現(xiàn)，見圖1。

圖1 手術(shù)前X線表現(xiàn)

1．2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，患者俯臥于專用脊柱俯臥架上(無俯臥架時(shí)可在兩側(cè)髂部及腹部墊軟枕)，保持腰部盡量后突，盡可能使滑脫椎體的后柱打開，使腰部滑脫椎體在最高點(diǎn)。確定病椎位置，以病椎棘突位置為中心，常規(guī)開放手術(shù)入路，后路顯露棘突椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)突。通過肉眼觀察，觸摸及提拉椎體棘突初步明確滑脫椎體位置，然后在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下定位，對(duì)于L4椎體滑脫，在病椎和下位椎體椎弓根部置入4枚椎弓根定位釘。L5椎體滑脫者常因椎弓根下移被S1椎板遮擋，患者關(guān)節(jié)突因長期滑脫致脊柱相互摩擦，使病椎關(guān)節(jié)突畸形，盲視下置釘容易致植入螺釘位置不準(zhǔn)確，應(yīng)采取在減壓后直視下置釘?shù)姆椒āＴ诒┞恫∽滴恢煤螅惹谐坞x的椎板及其附屬結(jié)構(gòu)如病椎棘突、肥厚黃韌帶，以及遮擋病椎關(guān)節(jié)突的疤痕增生組織。用切除的骨性組織制成1～2 mm骨粒，留作植骨備用，如下位椎體椎板遮擋病椎關(guān)節(jié)突先將椎板切除，保證病椎關(guān)節(jié)突顯示清楚后植入椎弓根螺釘。檢查定位釘在最佳位置后，安裝椎弓根螺釘，測量矯形棒長度合適后并折彎一定角度，然后安裝矯形棒，先擰緊下位固定椎的椎弓根釘螺母，撐開器撐開滑脫椎體間隙，通過折彎矯形棒的提拉作用使滑脫椎體復(fù)位。顯露滑椎體下位椎間盤，保護(hù)神經(jīng)根及硬脊膜，切除部分椎間盤，用刮匙、絞刀刮除椎體相應(yīng)上下終板。如單純植骨，測量好椎間隙高度，在同側(cè)取髂骨條，將咬除的椎板棘突等碎骨粒先植入椎間隙，并用植骨棒打壓緊，然后將椎間隙稍撐開后植入髂骨條，骨條要低于椎體后緣3 mm，如用椎間融合器則取椎板骨粒植入融合器內(nèi)，剩下部分骨粒植入椎體間并用植骨棒反復(fù)擊實(shí)，再將椎間融合器植入，松開固定釘棒，適當(dāng)加壓植骨椎體間隙，擰緊各固定螺母，檢查各神經(jīng)根及硬脊膜的緊張度，安裝橫連桿，檢查固定裝置穩(wěn)定，創(chuàng)面徹底止血，放置切口引流管，關(guān)閉手術(shù)切口。見圖2。

圖2 手術(shù)后X線表現(xiàn)

1．3 術(shù)后處理 腰椎滑脫開放性手術(shù)創(chuàng)面損傷大，出血量多者要及時(shí)輸血，補(bǔ)充血容量。術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量情況，切口引流管放置時(shí)間不宜超過72 h。常規(guī)預(yù)防感染，抗生素使用時(shí)間在24～48 h內(nèi)。根據(jù)患者身體恢復(fù)情況，可在術(shù)后2周進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，臥床4～5周后開始佩戴支具下地逐漸活動(dòng)，沒有支具者可佩戴腰圍4～6個(gè)月后活動(dòng)，根據(jù)椎間融合情況確定去除支具和腰圍固定時(shí)間。

1．4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)植骨融合率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)患者的椎間植骨融合率進(jìn)行評(píng)定;根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)腰椎日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分法［5］，對(duì)腰椎術(shù)后功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

患者術(shù)后2～3 d，X線片均顯示椎間高度不同程度恢復(fù)，Ⅰ度滑脫11例基本達(dá)到完全復(fù)位，Ⅱ度滑脫20例均能恢復(fù)到Ⅰ度以上，Ⅲ度滑脫4例能恢復(fù)到Ⅱ度以上。術(shù)后35例隨訪8～36個(gè)月，腰痛及下肢放射性疼痛癥狀緩解，間歇性跛行均緩解消失。1例出現(xiàn)取骨區(qū)疼痛，經(jīng)過局部理療、止痛及對(duì)癥處理1個(gè)月后疼痛好轉(zhuǎn)。根據(jù)植骨融合率評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，單純椎間髂骨條植骨和椎間融合器植骨，均于6個(gè)月內(nèi)融合，融合率為100．0%，且無螺釘斷裂，無植骨條及cage移位沉陷。JOA評(píng)分:優(yōu)25例，良8例，中2例，優(yōu)良率94．28%。

3 討論

3．1 提高術(shù)中置釘成功率的措施 椎弓根釘棒技術(shù)及椎間植骨融合技術(shù)是當(dāng)今治療腰椎滑脫癥的主流技術(shù)。要使滑脫的腰椎能更好地復(fù)位和得到牢固的固定，筆者認(rèn)為關(guān)鍵在于椎弓根螺釘成功植入。腰椎滑脫手術(shù)操作中，有學(xué)者主張?jiān)谧倒軠p壓前先進(jìn)行椎弓根釘植釘［1，6］。但在實(shí)際手術(shù)操作中，我們體會(huì)到對(duì)于多數(shù)腰椎滑脫的患者，特別是病程較長、年齡較大的患者，長期的腰椎滑脫使各病椎的關(guān)節(jié)突不斷摩擦使局部形成無菌性炎癥、疤痕組織增生、關(guān)節(jié)突發(fā)生畸形肥大增生等改變，導(dǎo)致病椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)位置發(fā)生改變，如果不清楚顯示病椎的關(guān)節(jié)突，勢必導(dǎo)致進(jìn)針點(diǎn)定位不準(zhǔn)確，如果盲目植入螺釘可能會(huì)導(dǎo)致螺釘穿出椎弓根壁;若重新置釘可使植入椎弓根釘不穩(wěn)，提拉力量不足，導(dǎo)致椎體復(fù)位固定失敗;而椎弓螺釘進(jìn)入椎管又容易損傷神經(jīng)根，如術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)更改釘?shù)罆?huì)導(dǎo)致術(shù)后患肢持續(xù)性疼痛、麻木加重、行走困難等并發(fā)癥。因此，對(duì)于病椎關(guān)節(jié)突變異較嚴(yán)重、關(guān)節(jié)突位置顯示不清者，進(jìn)針點(diǎn)定位不清楚時(shí)，我們主張?jiān)谇谐蛋澹С撟刁w上下關(guān)節(jié)突，清楚顯示椎弓根位置后直視下植入椎弓根螺釘，如此可有效保證椎弓根釘?shù)闹踩霚?zhǔn)確，確保螺釘不穿破椎弓根壁，保持椎弓根的完整性，有利于植入椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定及避免盲視下植釘椎弓根釘穿破椎弓根皮質(zhì)損傷神經(jīng)根。但在咬除椎板及關(guān)節(jié)突后盡可能不要進(jìn)行椎管內(nèi)的探查和干擾，以免椎管內(nèi)靜脈叢破裂增加出血量，影響手術(shù)操作及患者的安全。先植入椎弓根螺釘安裝好矯形固定棒并撐開提拉復(fù)位滑脫椎體后，再進(jìn)一步實(shí)施椎管內(nèi)的手術(shù)，切除椎間盤及植骨融合，這樣可有效減少因手術(shù)操作而造成大量的出血，減少對(duì)神經(jīng)組織造成醫(yī)源性的損害。

3．2 內(nèi)固定材料的選擇 目前國內(nèi)外腰椎滑脫內(nèi)固定材料裝置有不同結(jié)構(gòu)，但是均為以椎弓根釘為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)出的產(chǎn)品。從臨床應(yīng)用效果看，不同的脊柱內(nèi)固定矯形裝置對(duì)于腰椎滑脫復(fù)位內(nèi)固定所產(chǎn)生的結(jié)果也有所不同。如使用釘棒系統(tǒng)裝置時(shí)，在手術(shù)操作應(yīng)用上要注意掌握在L5和S1的置釘技術(shù)，因?yàn)長5滑脫后，L5和S1形成一個(gè)弧度比較大的前突，后柱部分則相對(duì)聚攏，L5椎弓根滑入S1椎板下方，如果置釘方向控制不好，椎弓根釘尾之間距離較近，對(duì)滑脫椎體的提拉復(fù)位效果就相對(duì)較差。所以，我們?cè)谥踩隠5、S1椎弓根釘時(shí)盡可能讓釘尾距離加大形成一個(gè)相對(duì)的倒“八”字形狀，起到加壓提拉及撐開的雙重效果，有利于滑脫椎體的復(fù)位固定。目前采用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的方法成為治療腰椎滑復(fù)位固定的主要方法，本組病例的觀察結(jié)果表明，對(duì)于L5滑脫椎體采用6釘3個(gè)椎體固定可以使滑脫椎體更好地復(fù)位和更加穩(wěn)定的固定，遠(yuǎn)期效果較好。筆者認(rèn)為對(duì)于腰椎滑脫內(nèi)固定材料的選擇可根據(jù)患者病變的部位、節(jié)段數(shù)、滑脫程度、手術(shù)者對(duì)內(nèi)固定材料操作的熟練程度、患者的經(jīng)濟(jì)能力等方面綜合考慮。

3．3 復(fù)位與減壓 不管是退變性脊柱滑脫還是峽部裂引起的脊柱滑脫，病程均較長，長期脫位后，病椎周圍軟組織發(fā)生改變;由于脊柱承擔(dān)身體重量的和各方向活動(dòng)的作用力較大，復(fù)位后內(nèi)固定裝置雖然能暫時(shí)固定住滑脫椎體，但術(shù)后脊柱本身強(qiáng)大的扭轉(zhuǎn)和剪切力量作用在椎弓根釘棒上，極易導(dǎo)致內(nèi)固定裝置疲勞而發(fā)生斷釘斷棒致手術(shù)失敗［7］。所以，我們主張不要通過強(qiáng)力提拉、撬拔等方法進(jìn)行過度復(fù)位，盡可能復(fù)位到內(nèi)固定裝置可以承受的載荷量。為了使椎體復(fù)位脫位到最佳位置，可通過廣泛松解滑脫椎體周圍組織實(shí)現(xiàn)，但手術(shù)創(chuàng)傷更大、出血量更多、手術(shù)時(shí)間更長，對(duì)于患者的安全造成一定影響。徹底減壓已為同行公認(rèn)，華樹良等［8］報(bào)告部分患者手術(shù)復(fù)位后壓迫癥狀加重，分析其原因是未進(jìn)行充分椎管減壓后的神經(jīng)根松解。我們的經(jīng)驗(yàn)是要根據(jù)病人的手術(shù)前CT、MR等檢查及手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根管和椎管的狹窄程度進(jìn)行綜合評(píng)估，然后再確定采取何種方式減壓，要因病人而異，以達(dá)到最佳的手術(shù)效果。

3．4 椎間植骨融合方法的選擇 對(duì)于滑脫椎體的植骨融合方式，目前學(xué)者普遍認(rèn)為椎體間進(jìn)行可靠的植骨融合，可減少內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及椎體再移位的發(fā)生。所以我們均選用椎體間植骨融合，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)椎體間植骨融合是固定穩(wěn)定牢靠、融合率高的最佳方式。那么椎間植骨目前有髂骨條椎間植骨，單個(gè)融合器和雙個(gè)融合器進(jìn)行椎間植骨，哪一種方式更為理想呢?孫全球等［9］認(rèn)為采用單純自體骨及異體骨植入，由于缺乏足夠的力學(xué)強(qiáng)度，容易發(fā)生塌陷、骨折、移位、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，尤其術(shù)后6～12個(gè)月植骨吸收替代過程十分突出。我們通過觀察隨訪發(fā)現(xiàn)，單純椎間椎板顆粒骨加髂骨條植骨也能使上下滑脫椎獲得很好融合，主要在植骨時(shí)上下椎板面要打磨至骨面滲血，植骨條要用切取骨的橫斷面與上下椎骨面充分接觸，植入骨條后利用釘棒系統(tǒng)適當(dāng)作椎間加壓，然后將釘棒固定牢固，這確保植骨條在固定穩(wěn)定并有一定加壓的條件下良好愈合。當(dāng)然自體骨植骨有導(dǎo)致患者取骨區(qū)遺留疼痛的可能。鄧雄偉等［7］通過對(duì)比研究認(rèn)為，cage的應(yīng)用與單純椎間植骨相比，可降低椎間植骨吸收、塌陷、移位及不愈合的概率，也減少了髂骨取骨后的疼痛與不適。cage植骨融合組對(duì)椎間隙高度的維持優(yōu)于椎體間單純植骨融合。因此，如病人條件許可，盡可能結(jié)合融合器進(jìn)行植骨更理想，但在貧困地區(qū)，患者經(jīng)濟(jì)條件差，選擇椎板骨粒加髂骨植骨也能較多滿足手術(shù)的需要。目前，國內(nèi)對(duì)于椎間融合器植入單枚還是雙枚仍有不同觀點(diǎn)，馬輝等［10］的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單枚和雙枚椎間融合器植入模型的椎間角、保持脊柱的穩(wěn)定性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可以達(dá)到同樣效果。我們?cè)趯?shí)際操作過程中，對(duì)于L5椎體滑脫，S1椎體面積小，植入兩枚融合器有一定困難，即使在其他節(jié)段，植入兩枚融合器也會(huì)造成更多的組織損傷和大量出血。而在實(shí)際手術(shù)操作中，單枚椎體間融合器與雙枚椎體間融合器比較，雙枚融合器植入要增加手術(shù)步驟，花更長手術(shù)時(shí)間，手術(shù)創(chuàng)面損傷更大，出血量更多，材料費(fèi)用增加，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和醫(yī)源性損害，且并不能因此進(jìn)一步提高脊柱本身的穩(wěn)定性。因此，我們進(jìn)行椎間融合的病例均用單枚融合器加植骨融合，可達(dá)到滿意的臨床效果。

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