超聲引導(dǎo)下注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤的效果觀察

蔡 玲

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院，玉林市 537000，E-mail:zheng367@sina．com)

肝血管瘤的治療方法較多，有傳統(tǒng)手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞、無(wú)水酒精注射、射頻消融等，每種方法均有其不足之處。本文采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤38個(gè)，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組33例肝血管瘤患者均為我院2010年8月至2014年2月收治患者，其中男15例，女18例，年齡28～63歲，平均41．5歲。33例患者均經(jīng)超聲和增強(qiáng)CT檢查證實(shí)有肝血管瘤52個(gè)，單發(fā)21例，多發(fā)12例，瘤體最大為11．3 cm ×8．7 cm，最小為0．9 cm ×0．7 cm，本組選取52個(gè)肝血管瘤中直徑≥4 cm的38個(gè)瘤體進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療，肝右葉17個(gè)，肝左葉12個(gè)，肝左右葉9個(gè)。

1．2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖及肝腎功能等。應(yīng)用美國(guó)GE LO GIQ400超聲診斷儀進(jìn)行定位，首先觀察瘤體位置、大小，以確認(rèn)穿刺路徑并作標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，消毒探頭，再次確認(rèn)穿刺路徑后行局部麻醉，選用22G的一次性穿刺針，超聲引導(dǎo)下沿標(biāo)記點(diǎn)的穿刺路徑刺入目標(biāo)瘤體內(nèi)，在距離瘤體后緣約1 cm處注入藥液(平陽(yáng)霉素16 mg+生理鹽水10 ml)，超聲觀察藥液彌散情況，顯示呈強(qiáng)回聲區(qū)則表示有藥液彌散，邊推注藥物邊退針，然后改變穿刺方向，對(duì)藥物尚未彌散到的區(qū)域穿刺，并推注藥物，依照上述方法多方向穿刺多點(diǎn)注藥，使目標(biāo)瘤體均呈現(xiàn)為藥液彌散的強(qiáng)回聲，則注射完畢，將穿刺針退出瘤體，在肝組織內(nèi)留置3 min，然后拔針，壓迫穿刺點(diǎn)3～5 min，局部用腹帶固定，靜臥2～3 h。首次注射平陽(yáng)霉素量為16 mg，再次治療時(shí)應(yīng)根據(jù)治療后瘤體大小調(diào)整藥量(一般為8～16 mg)。本組患者療程用量最多為64 mg，平均30．6 mg。再次治療指征為連續(xù)兩次復(fù)查，瘤體不再明顯縮小。瘤體直徑＜3 cm時(shí)停止治療，療程結(jié)束。囑患者每3個(gè)月行超聲或CT復(fù)查，隨訪0．5～2年。

本組38個(gè)瘤體治療中，直徑4～5 cm瘤體9個(gè)，僅需治療1次，每個(gè)瘤體用藥總量為16 mg;直徑5～8 cm瘤體21個(gè)，治療次數(shù)2～3次，平均2．3次，每個(gè)瘤體全療程用藥總量為24～40 mg，平均30．1 mg;直徑8～11 cm瘤體8個(gè)，治療次數(shù)4～5次，平均4．4次，全療程用藥總量為40～64 mg，平均48．5 mg。瘤體越大，治療次數(shù)增多，全療程用藥總量增加。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后每2～4周復(fù)查超聲，同一個(gè)瘤體取最大切面測(cè)量其最大縱徑及與之相垂直的最大橫徑，并觀察瘤體回聲情況。療效判斷按文獻(xiàn)［1］:治愈:瘤體消失，或瘤體直徑縮小＞90%;有效:瘤體直徑縮小50%～90%，內(nèi)部血流明顯減少;無(wú)效:瘤體直徑縮小＜50%，內(nèi)部血流無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

本組33例38個(gè)瘤體治療后隨訪0．5～2年。治愈32個(gè)瘤體(其中瘤體消失15個(gè)，瘤體直徑縮小＞90%17個(gè))，治愈率為84．2%;有效6個(gè)瘤體，有效率為15．8%，總有效率為100%。5例訴上腹不適患者經(jīng)治療后癥狀消失。術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱9例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不良反應(yīng)，無(wú)死亡病例。

3 討論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，主要是由擴(kuò)張的肝血竇和末梢肝動(dòng)脈擴(kuò)張的薄壁血管組成，內(nèi)有纖維間隔，無(wú)正常血管、膽管及肝細(xì)胞，全部由肝動(dòng)脈供血，與門靜脈無(wú)關(guān)［2］。人群中肝血管瘤的患病率為0．25% ～5．00%［3］，瘤體較小時(shí)常無(wú)臨床癥狀，隨瘤體增大，患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹部腫塊等不適而來(lái)診治，少數(shù)無(wú)癥狀患者因心理負(fù)擔(dān)等原因要求治療。大多數(shù)肝血管瘤通過超聲及CT檢查可以準(zhǔn)確診斷，尤其是超聲造影或增強(qiáng)CT。傳統(tǒng)治療方法以手術(shù)切除為主，但手術(shù)切除創(chuàng)傷大，出血多，風(fēng)險(xiǎn)高，且對(duì)于一些部位特殊的血管瘤(如緊鄰下腔靜脈和第一肝門)與周圍組織形成廣泛的交通血管時(shí)，手術(shù)切除難度更大，風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。

隨著現(xiàn)代技術(shù)水平發(fā)展，微創(chuàng)治療是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)大趨勢(shì)。微創(chuàng)治療肝血管瘤有肝動(dòng)脈栓塞、超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精或平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射、射頻消融等。黃曉強(qiáng)等［5］報(bào)告，采用肝動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤，可引起膽道毀損，給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。射頻消融治療對(duì)較小的肝血管瘤，有一定療效，但對(duì)較大的肝血管瘤，療效較差，且費(fèi)用較高。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿血管瘤內(nèi)注射無(wú)水酒精，常有部分患者不能耐受而終止治療。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤有如下優(yōu)勢(shì):(1)定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小:超聲引導(dǎo)下采用細(xì)針經(jīng)皮肝穿可以避開較大的血管及膽管，實(shí)時(shí)監(jiān)視，避免盲穿，具有操作簡(jiǎn)單、穿刺準(zhǔn)確、出血少、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。本組33例38個(gè)瘤體均在超聲監(jiān)視下一次成功刺入瘤內(nèi)并注藥，創(chuàng)傷小，無(wú)大的血管及膽管損傷、無(wú)腹腔出血等穿刺并發(fā)癥。(2)效果好，不良反應(yīng)少:平陽(yáng)霉素是一種溫和的血管硬化劑，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有非特異性抑制及破壞作用，瘤內(nèi)注射可使內(nèi)皮細(xì)胞快速變性壞死、組織纖維化，并且，一定濃度平陽(yáng)霉素與血管內(nèi)皮接觸后，可產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，激活凝血系統(tǒng)，促使瘤內(nèi)血栓形成，阻斷瘤體血供，瘤體壞死、攣縮、消失;平陽(yáng)霉素對(duì)免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)影響小，不良反應(yīng)少，主要不良反應(yīng)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱等，極少數(shù)可發(fā)生過敏性休克，如配合地塞米松注射，可降低過敏發(fā)生機(jī)會(huì)［6－7］。本組研究中，肝血管瘤的治愈率為84．2%，總有效率為100%，治療效果顯著，且不良反應(yīng)少，僅5例出現(xiàn)上腹不適，9例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)其他不良反應(yīng)。梁荷英等［8］報(bào)告，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多點(diǎn)、多面、多次穿刺瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療大塊型及巨塊型肝血管瘤均有良好效果，尤其是直徑7～10 cm的瘤體，治療效果更顯著。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是一種微創(chuàng)治療肝血管瘤的有效方法。

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［2］ Li GW，Chen QL，Jiang JT，et al．The origin of blood supply for cavernous hemangioma of the liver［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2(3):367 －370．

［3］ 郭萬(wàn)學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)［M］．第6版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:824．

［4］ 彭淑牖，劉穎斌．要重視肝臟良性占位病變的診斷與治療［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(11):641 －643．

［5］ 黃曉強(qiáng)，黃志強(qiáng)，段偉東，等．肝海綿狀血管瘤肝動(dòng)脈栓塞所致膽道毀損性病變［J］．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，21(2):88－91．

［6］ 劉芬蘭，王晨龍，苗鳳君，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤［J］．中國(guó)普通外科學(xué)雜志，2000，9(1):93 －94．

［7］ 林建軍，金昌男，郭爭(zhēng)捷．超聲引導(dǎo)下瘤內(nèi)注射平陽(yáng)霉素治療肝血管瘤［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(5):522－523．

［8］ 梁荷英，李京宏，付偉娟，等．超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺平陽(yáng)霉素注射治療巨大肝血管瘤［J］．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2010，7(11):64 －67．