空洞型肺結核69例外科治療體會

龐永通 何振波 張佰華

(1廣西浦北縣人民醫院胸外科，浦北縣 535300，E-mail:13097879900@163．com;

2廣西醫科大學第十附屬醫院暨欽州市第一人民醫院胸心外科，欽州市535000;

3廣西浦北縣人民醫院呼吸內科，浦北縣535300)

隨著抗結核藥物的發展和臨床上用藥逐漸合理、規范，需要外科手術治療的肺結核患者日趨減少。但由于近年來大量耐藥菌株的出現和耐多藥性肺結核發病率逐漸增多，對于部分肺結核患者復治失敗以及合并嚴重并發癥時外科手術仍是一種有效的治療手段［1］。筆者2000年1月至2014年8月為69例空洞型肺結核患者施行外科手術治療，取得較為滿意臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 臨床資料 本組空洞型肺結核患者69例，診斷標準參照文獻［2］。其中男43例，女26例，年齡18～65歲，平均34．6歲。病程1～25年，平均3．2年。主要臨床癥狀:咳嗽、咳痰67例，痰中帶血44例，大咯血19例，胸痛23例，低熱31例，乏力、納差、體重減輕27例。69例均行胸部X線、CT或增強CT檢查，其中右上肺葉空洞30例，左上肺葉空洞21例，右下肺葉空洞6例，左下肺葉空洞4例，復合空洞8例。空洞直徑最大11 cm，最小2 cm。慢性纖維性空洞31例、厚壁型空洞23例、薄壁型空洞12例、張力性空洞3例。實驗室檢查痰菌陽性18例，陰性51例。耐藥性實驗檢查:耐藥51例，其中耐多藥33例，耐單藥18例，無耐藥18例。纖維支氣管鏡檢查32例，其中右上肺葉支氣管腔狹窄9例，慢性炎癥改變8例，未見異常8例，左上葉支氣管腔狹窄5例，表現為結核性支氣管擴張2例。69例患者均經規范或不規范抗結核治療0．5～25．0年。

1．2 手術指征 (1)痰菌陽性，經3～6個月正規抗結核治療，空洞無明顯變化者;(2)痰菌陰性，但反復咳血或繼發感染，藥物治療難以控制者;(3)厚壁空洞，張力空洞，多發纖維空洞，肺下葉空洞，因支氣管引流不暢，空洞不易閉合，宜及早手術治療［3］;(4)不能完全排除癌性空洞或為耐藥菌株感染，抗結核治療無效者;(5)空洞雖不大，但反復大量咯血(每次超過500 ml)危及生命者。

1．3 手術方法 本組69例患者均采用靜脈復合麻醉，其中擇期手術50例，大咯血急診手術19例，均采用標準后外側切口徑路入胸。擇期手術術前必須正規抗結核藥物治療至少2周，做好各項常規檢查，對合并基礎疾病者注意控制血壓、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能評估。本組行單純肺葉切除44例，復合肺葉切除16例，肺段切除7例，全肺切除2例。術后保持胸腔引流管及呼吸道的通暢。

2 結果

本組69例均順利完成手術，無手術死亡病例。1例急診手術患者因患側血液進入健側肺內致術中長時間低氧血癥，發生不可逆性缺血缺氧性腦病，行氣管切開術后病情好轉，其余68例均痊愈出院。術后69例患者均經病理組織學檢查確診，其中慢性纖維性空洞31例中合并曲球菌感染11例。術前實驗室檢查痰菌陽性18例患者中痰菌轉陰17例，轉陰率為94．44%。術后均無明顯并發癥發生。術后共隨訪28例，失訪41例，隨訪時間0．5 ～3．0 年，均無復發。

3 討論

結核病是危害人類健康的重要傳染病，自20世紀中葉抗結核藥物問世后，其發病率明顯降低，但因耐藥菌株的出現，結核病的發病率又有回升趨勢［1］。大多數結核病患者經過規范化抗結核治療基本可以痊愈，但少數患者因耐藥或耐多藥原因卻較難治愈。肺組織干酪樣壞死液化后，經支氣管排出形成空洞，不僅使患者成為新的傳染源，若并發大咯血則危及患者生命。因此，外科手術就成為空洞型肺結核患者有效的治療手段。

對于長期抗結核治療效果差的患者，手術切除局部病灶是經過長期臨床驗證而行之有效的方法。目前，空洞型肺結核的手術指征趨于慎重，空洞本身不是外科手術適應證，但出現以下幾種情況應考慮手術治療［3－4］:(1)耐多藥或非結核分枝桿菌引起的空洞;(2)非耐多藥，但經規范化抗結核藥物初治和復治12～18個月，空洞無明顯變化或增大，痰菌檢查持續陽性者;(3)結核分枝桿菌陰性的空洞，有反復繼發感染、咯血等臨床癥狀(繼發真菌感染，如繼發肺曲菌球感染，抗真菌治療效果差，一旦發現即應考慮手術);(4)不能排除癌變可能;(5)痰菌陰性，但直徑＞3 cm的巨大空洞、壁厚＞0．3 cm的厚壁空洞、多個空洞聚集或者周邊肺纖維化，預計不能閉合者;(6)空洞位于肺門部、考慮有侵蝕大血管、大支氣管可能者，或位于肺周邊部、有破潰而造成膿胸或支氣管胸膜瘺可能。

空洞型肺結核手術治療應遵循以下治療原則:徹底切除結核病灶，盡可能保留多的肺功能［5］。在確保肺斷面內無活動病灶的前提下，以小范圍切除病灶或肺葉為宜，盡量保留肺功能，改善患者術后生活質量，以及有效預防并發癥。本組對病灶局限于單一肺葉內患者44例(63．77%)行單純肺葉切除，病灶局限于2個肺葉內16例(23．19%)行單純復合肺葉切除，病灶局限于肺段內7例(10．14%)病灶施行肺段切除。全肺切除2例分別為左全肺毀損1例，右全肺毀損1例，因其病程長、全肺毀損嚴重，患側肺功能已基本喪失，健側肺功能代償良好，故行全肺切除術，無并發癥的發生，效果良好。筆者對于空洞型肺結核手術治療的體會是:(1)術前應做好各項常規檢查，對合并基礎疾病者注意控制血壓、降低血糖、改善心功能，并做好肺功能評估。(2)術后并發癥是影響患者預后的主要因素，在圍術期的治療過程中應盡量避免。術中除注意止血外，肺斷面的處理更要求“嚴絲合縫”，病灶清除后注意進行有效消毒處理，規范處理支氣管殘端并注意包埋［6－7］。正確安置多側孔胸腔引流管，保證有效引流。(3)術后良好的呼吸道護理、有效的咳嗽排痰(必要時可行纖維支氣管鏡吸痰)，協助患者早期離床活動進行有效的余肺功能鍛煉，防止肺不張、褥瘡、下肢深靜脈血栓的發生是患者術后順利康復的重要治療措施。

大咯血一般是指每小時出血量＞200 ml或24 h出血量＞600 ml的咯血［1，3］。本組因結核性空洞引起大咯血19例，均行急診手術治愈。筆者的體會是:正確判斷出血部位是急診手術治療大咯血的關鍵。通過患者病史、體檢、X線胸片及胸CT檢查，在大咯血早期，準確判斷出血部位。手術應在糾正休克、補足血容量，大咯血暫停后，病情相對穩定期間進行。但當大咯血危及患者生命，其他治療措施又不能奏效時，應抓緊時間行手術治療。麻醉應選擇雙腔氣管導管插管，左右分隔良好，可防止患側血液進入健側肺內，避免術中及術后并發癥的發生。本組1例急診手術患者因患側血液進入健側肺內，術中長時間低氧血癥導致不可逆性缺血缺氧性腦病發生，教訓深刻。由于大咯血患者胸腔內毛細血管或血管側枝增生明顯，術中分離解剖血管時應強調操作“輕、柔、穩、準”，創面止血徹底。術后應綜合多學科規范抗結核治療。

總之，外科手術是肺結核綜合療法的一個重要組成部分，術前、術后必須應用有效抗結核病藥物配合治療，防止和減少術中、術后并發癥的發生，術后良好地護理，規范的多學科綜合治療，才能取得滿意的臨床效果。

［1］ 李秀萍，吳紀峰，白 云，等．217例空洞性肺結核的外科治療［J］．臨床肺科雜志，2011，16(7):1 060 －1 061．

［2］ 中華醫學會結核病學分會．肺結核診斷和治療指南［J］．中華結核和呼吸雜志，2001，24(1):70－74．

［3］ 白連啟．388例肺結核外科切除病例分析［J］．中國防癆雜志，2009，31(8):484 －487．

［4］ 丁嘉安，謝 冬．肺結核外科治療新進展［J］．國際結核病與肺部疾病雜志(中文版)，2012，1(1):55 －59．

［5］ 張國良．實用胸部外科學［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2007:382．

［6］ 張秀輝．37例耐多藥肺結核的外科治療效果分析［J］．中國中醫藥咨訊，2011，3(23):181．

［7］ 龔昌帆，白連啟，閻東杰，等．205例肺結核合并支氣管結核的外科治療回顧分析［J］．中國防癆雜志，2009，31(12):706－708．