骨質疏松對腰椎融合術后骨融合的影響及其對策研究現狀▲

蘇之盟 鐘遠鳴 李智斐

(1廣西中醫藥大學，南寧市 530001，E-mail:1723987508@qq．com;

2廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧市 530023)

隨著老齡化社會的到來，老年人退行性腰椎失穩癥發病率日益增高，腰椎融合術是公認的治療該病的經典技術。但是，老年患者多伴有骨質疏松癥(osteoporosis，OP)，而OP對腰椎融合術后的骨融合有不良影響。目前，關于OP對腰椎融合術后骨融合的影響及其防治對策的研究報告較少，并且臨床上尚無統一的圍術期治療方案。本文對退行性腰椎失穩癥合并OP行腰椎融合術后對骨融合的影響及其防治措施進行綜述。

1 OP的診斷

中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的原發性骨質疏松癥診治指南(2011年)［1］中指出:OP是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。目前，診斷OP的依據是骨密度(bone mineral density，BMD)低下和/或發生脆性骨折。目前仍缺乏直接測量或評估骨強度的理想方法，臨床常測量骨密度作為診斷骨質疏松及預測骨質疏松性骨折風險等的定量指標。骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足1個標準差為正常骨量;低于1～2．5個標準差屬于骨量減少(骨量低下);降低≥2．5個標準差為骨質疏松;降低程度符合骨質疏松診斷標準并伴有一處或多處骨折者則屬于嚴重骨質疏松［1］。

2 退行性腰椎失穩癥的治療現狀

2．1 保守治療 脊柱融合術治療多節段退行性腰椎疾病仍有爭議，大多數患者可通過保守治療獲得成功［2］。方永剛等［3］認為對于腰椎假性滑脫及Ⅱ度真性滑脫患

者，采用手法為主的綜合治療，總有效率大于90%。楊宇等［4］認為退行性腰椎失穩癥手術治療與保守治療的治療效果相似，所以應首選保守治療，若經長期保守治療無效再選擇手術治療。目前，臨床上常用的保守治療方法主要有手法、牽引、藥物、功能鍛煉、骶管內滴注術、針灸、理療、臥床休息、佩戴腰圍等［3-4］。

2．2 手術治療 隨著內固定技術和新型材料的發展，在生物力學和循證醫學的指導下，腰椎融合術治療退行性腰椎失穩癥獲得了快速發展，患者也迎來了更加人性化、多樣化的治療選擇和希望。目前，腰椎融合術包括后路腰椎椎體間融合、經椎間孔后路腰椎椎體間融合、后外側融合、前路腰椎椎體間融合、腰椎微創外科技術以及半堅強固定技術等。但是，上述術式有各自的優缺點及適應證，不同患者應對癥施術。Li等［5］報告采用改良型經椎間孔后路腰椎椎體間融合(TLIF)治療退行性腰椎滑脫合癥并椎管狹窄癥，結果臨床改善率達80．5%，臨床結果滿意。Mehren等［6］報告微創前路腰椎椎間髂骨植骨融合聯合后路手術治療退行性腰椎失穩癥、退行性腰椎間盤病變、峽部裂性滑脫癥患者120例，術后6個月隨訪時骨融合率高達95．6%。Liao等［7］報告72例單節段退行性腰椎失穩癥患者，采用后外側融合(PLF)術治療33例后路椎間Cage植骨融合治療39例，結果前者術后骨融合率高于后者(P＜0．001)。

3 OP對腰椎融合術后骨融合的影響

許斌等［8］認為退行性腰椎失穩癥施行腰椎融合術時，應考慮患者骨質疏松、年齡、內固定器械、融合術式等因素可能帶來的影響，從而決定采用相應的手術方式。OP對腰椎融合術后骨融合的影響，主要包括在以下幾個方面:(1)內固定失效導致融合失敗。黃宇峰等［9］認為骨質疏松患者因椎體骨量較少，骨小梁稀疏，對椎弓根釘的握持力明顯下降，極易發生內固定物松動、斷裂、椎體矯正度丟失、脊柱后凸畸形等并發癥。隋國俠等［10］報告腰椎滑脫合并骨質疏松患者術后有25．9%患者發生螺釘松動或拔出，手術失敗率較高。(2)骨融合遲緩。王鑫［11］認為OP患者的組織修復能力下降，術后常導致釘棒系統復位效果差，并且對椎弓根釘握持力不足，容易松動，從而使椎體融合時間長，甚至導致融合失敗。Gazzeri等［12］認為OP因骨重建質量差而降低椎弓根螺釘的抗拔力，可導致植骨融合遲。(3)降低骨融合率。陳興等［13］認為術前骨密度低于(0．796±0．167)g/cm2的患者術后螺釘松動概率明顯增加，螺釘松動患者骨融合率明顯降低。(4)減少新骨形成。Hayashi等［14］認為破骨細胞過度活躍會導致OP等疾病。破骨細胞是目前唯一被證實能夠降解骨的細胞，是 OP 等骨骼疾病的關鍵介質［15］。Tatehara 等［16］研究證實在切除卵巢致骨質疏松大鼠的骨代謝中，破骨細胞占優勢是牽張間隙新骨形成減少的原因。因此，OP是新骨形成減少的原因之一。

4 圍術期的治療對策

Park等［17］認為圍術期的治療策略可以影響退行性腰椎失穩癥行脊柱融合術后患者的放射學結果和臨床結果。

4．1 術前評估骨質量 目前，雙能X線吸收骨密度儀(DXA)測量值是國際公認的診斷OP的金標準［1］。陳興等［13］認為對于行腰椎椎間植骨、經椎弓根內固定的患者，骨密度是影響螺釘松動和臨床療效的重要因素，術前采用雙能X線吸收骨密度儀客觀定量測定骨密度可為椎弓根螺釘系統的有效應用提供依據。

4．2 術中增強內植物穩定性

4．2．1 使用骨黏合劑、骨屑、橫向連接裝置:Chang等［18］認為在行脊柱融合手術的OP患者中，為增強植入物的穩定性，采用空心椎弓根螺釘聯合聚甲基丙烯酸甲酯強化釘道技術效果好。李增春等［19］認為在骨質疏松情況下行脊柱融合手術，可應用橫向連接裝置，釘道內填充骨水泥或骨屑等可提高螺釘在椎體內的牢固性，增大螺釘直徑并不能提高螺釘在骨質疏松椎體內的牢固程度。王向陽等［20］認為術中填入骨粉、骨條或骨屑以及應用骨黏合劑，改進操作技術及提高技術水平等均可增加椎弓根螺釘的穩定性。

4．2．2 使用膨脹式椎弓根螺釘:Koller等［21］認為膨脹式椎弓根螺釘能夠增加釘棒在骨質疏松椎體內的強度，同時可減少骨水泥的使用和避免其相關風險，是解決螺釘抗拔力差的方法。Chen等［22］報告應用膨脹式椎弓根螺釘的抗拔力和破壞力與輔加骨水泥以增強釘道的椎弓根螺釘相似，但膨脹式椎弓根螺釘無骨水泥滲漏的風險，并且其抗拔力是傳統椎弓根螺釘的5倍，而破壞力卻只增大了2倍;故認為膨脹式椎弓根螺釘更適用于腰椎不穩合并骨質疏松的椎體手術。

4．2．3 使用新型椎間融合器:Jackson等［23］認為在ALIF(前路腰椎椎體間融合)術中使用模塊形椎間融合器能獲得更高的骨融合率(骨性融合率為97%)和較低的融合器沉降率(沉降＞4 mm者為12%)，同時有助于腰椎前凸角度和腰椎曲度的維持。臨床常用的融合器還有三葉草形、腎形、橢圓形等，它們均有利于增強植骨區的穩定，促進骨融合。

4．3 術后治療 (1)使用促進植骨融合的方法:融合術后采用骨髓移植、基因治療、電磁刺激、促骨生長因子、組織工程骨等方法均可促進植骨融合，提高骨融合率、降低假關節形成的概率［24］。(2)抗骨質疏松治療:Nakao等［25］研究表明阿侖膦酸鈉可提高骨質疏松大鼠的脊柱融合成功率。Park等［26］認為唑來膦酸不會降低骨質疏松行脊柱融合術患者的骨融合質量，建議術后使用唑來膦酸治療。(3)促進骨形成:Ohtori等［27］研究發現特立帕肽能夠提高腰椎骨髓和椎弓根皮質骨的質量。Hirsch等［28］的實驗研究結果發現間歇性使用甲狀旁腺激素可以提高脊柱融合率和改善融合骨的顯微結構。Park等［29］實驗研究結果發現Ⅱ型重組人骨形態發生蛋白可促進骨質疏松大鼠早期骨形成，并能促進脊柱融合，因此認為該藥可能會改善骨質疏松患者的脊柱融合結局。(4)鈣制劑和中醫藥治療:夏英鵬等［30］認為金天格膠囊與鈣制劑聯合使用能明顯提高腰椎后外側植骨融合手術的骨融合率。王鑫［11］認為退行性腰椎失穩合并絕經后骨質疏松患者，行PLIF術后，服用虎潛丸能提高椎體的融合質量和骨融合率。(5)其他:同種異體細胞骨基質能誘導腰椎椎間融合骨再生［31］。此外，骨活化劑、鹿瓜多肽注射液等也是臨床常用的抗骨質疏松藥物。

綜上所述，OP對腰椎融合術后骨融合的影響主要包括融合遲緩、融合失敗、融合率降低、新骨形成減少等，這些因素是腰椎融合失敗的危險因素。因此，對退行性腰椎失穩癥合并骨質疏松需施行腰椎融合術的患者，術前應評估骨質量，術中增強內植物穩定性，術后運用促進植骨融合等方法，以減少內固定失敗，維持植入物穩定，促進植骨生長，提高骨融合。

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