甲鈷胺聯合血液透析濾過治療對終末期腎病患者周圍神經傳導速度及微炎癥水平的影響

陳湘華 謝礎能 楊 璞 楊京新 王碧飛

(廣東深圳市第五人民醫院腎內科，深圳市 518000，E-mail:562194571@qq．com)

尿毒癥周圍神經病變是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)最常見的并發癥之一，患者主要臨床表現為肢體麻木、疼痛、感覺減退等［1］，對患者生活工作及睡眠造成嚴重影響。ESRD發病機制可能包括β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素、肌醇等中分子毒素蓄積，持續微炎癥狀態影響，引起周圍神經細胞出現水腫、變形、壞死，周圍神經出現脫髓鞘病變、傳導速度減低［2］。近年來有研究報告通過不同血液凈化方式清除ESRD毒素，降低中分子毒素及炎癥介質水平，有利于改善患者周圍神經傳導速度，能不同程度減輕患者臨床癥狀。實驗研究證實外源性補充甲鈷胺可促進周圍神經軸索結構蛋白輸送正常化，促進軸索再生，修復損傷的髓鞘［3］。但是甲鈷胺是否有利于尿毒癥周圍神經病變修復，甲鈷胺聯合不同血液凈化方式對尿毒癥周圍神經病變療效的報告較少。本文觀察甲鈷胺聯合血液透析濾過治療ESRD周圍神經病變的療效，為有效改善ESRD周圍神經病變提供參考。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2013年6～12月我院收治ESRD患者60例，按隨機數字表分為兩組。觀察組30例，其中男17例，女 13例;年齡(51．3±14．2)歲;慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病因:慢性腎小球腎炎19例、高血壓腎病8例，成人多囊腎2例，梗阻性腎病1例;CKD病程3～11(5．4±0．8)年，合并周圍神經病變病程(1．1±0．5)年。對照組30例，其中男18例，女12例;年齡(52．4±13．9)歲;CKD病因:慢性腎小球腎炎18例、高血壓腎病7例，成人多囊腎 3例，梗阻性腎病2例;CKD病程4～12(5．3±0．7)年，合并周圍神經病變病程(1．2±0．5)年。兩組患者在年齡、性別、CKD病因、CKD病程、合并周圍神經病變病程等方面比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 入選與排除標準 入選標準:(1)年齡≥14周歲;(2)符合2012年國際腎臟病組織制定的“腎臟病:改善全球預后”(kidney disease:improving global outcomes，K/DIGO)指南對 CKD分期的建議［4］，腎小球濾過率(GFR)＜15 ml/(min·1．73 m2)，屬于CKD 的G5期，并且具有比較典型的周圍神經病變表現。排除標準:(1)急慢性感染性疾病、肝炎、糖尿病腎病、活動性風濕性疾病、近期或目前使用糖皮質激素的患者;(2)近3個月內有出血或輸血、嚴重心肺、肝臟疾病及惡性腫瘤患者;(3)其他疾病導致的周圍神經病變者。

1．3 方法 兩組均接受常規對癥治療。對照組同時采用血液透析濾過(hemodiafiltration，HDF)治療:每2周5次血液透析(hemodialysis，HD)+1次HDF。HD治療采用寶法利14 L血液透析器(臺北市衛寶股份有限公司)，HDF使用REXEED-15UC血液透析濾過器［旭化成醫療器械(杭州)有限公司］，血流量160～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，常規使用低分子肝素抗凝。觀察組同時采用甲鈷胺聯合血液透析濾過治療:每2周5次血液透析+1次血液透析濾過，同時每次HD或HDF結束后給予靜脈推注甲鈷胺注射液(武漢海特生物制藥股份有限公司，規格為1 ml∶0．5 mg)0．5 mg。兩組患者治療療程均為6個月。

1．4 觀察指標

1．4．1 微炎癥介質檢測:兩組患者分別在治療前后采集空腹前臂靜脈血標本，用酶聯免疫吸附法檢測患者血清超敏 C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)水平，試劑盒均由上海西唐生物技術公司提供。用免疫化學發光法檢測患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，采用德國Brahms Diagnostica公司LUMI test PCT試劑盒。1．4．2 電生理檢測:分別于治療前后采用丹麥Keypoint型肌電圖儀測定兩組患者一側肢體腓淺神經和正中神經的運動神經傳導速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感覺神經傳導速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)及四肢交感皮膚反應(sympathetic skin response，SSR)。

1．5 統計學處理 采用SPSS 13．0統計軟件分析，計量資料以)表示，組內治療前后比較用配對t檢驗，組間治療前后差值比較采用成組設計t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者治療前后微炎癥介質水平比較 治療6個月后兩組患者的hs-CRP、HCY和PCT水平都較治療前明顯下降 (觀察組:t=12．128，P ＜0．001;t=58．685，P ＜0．001;t=3．577，P=0．001;對照組:t=10．368，P ＜0．001;t=48．643，P ＜ 0．001;t=2．152，P=0．043);治療后觀察組hs-CRP、HCY和PCT下降更顯著(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥標志物水平比較(x±s)

2．2 兩組患者治療前后神經傳導速度比較 治療后兩組患者的腓淺神經、正中神經SCV和MCV都較治療前明顯上升(觀察組:t=21．769、37．987 和 33．661、36．709，P 均 ＜ 0．001;對照組:t=11．974、37．696 和36．655、43．908，P 均 ＜0．001);治療后觀察組腓淺神經、正中神經SCV和MCV上升更顯著(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后神經傳導速度比較(x ± s，m/s)

續表2

2．3 兩組患者治療前后上、下肢SSR比較 兩組治療前上、下肢SSR比較，差異均無統計學意義(P＞0．05);治療后兩組患者的上肢和下肢SSR都較治療前明顯縮短(觀察組:t=41．078 和31．494，P 均 ＜0．001;對照組:t=16．432和31．768，P 均 ＜0．001);治療后觀察組上、下肢SSR較對照組縮短更明顯(P＜0．01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后上、下肢SSR比較(x ± s，s)

3 討論

有文獻報告80%血液透析時間＞6個月的ESRD患者均存在不同程度的周圍神經病變，主要臨床表現為自發性肢體疼痛、麻木、感覺減退、肌肉抽搐、不安腿綜合征等［5］。合并周圍神經病變的患者行神經電生理檢查提示SCV、MCV、SSR均呈不同程度下降［6］。目前尿毒癥周圍神經病變發病機制尚不十分清楚，可能與ESRD代謝毒物，如β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素、肌醇等毒素蓄積，白介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥介質水平增高有關，患者機體處于持續微炎癥狀態，神經轉酮酶活性受到不同程度抑制，導致患者周圍神經細胞水腫、變形、壞死，引起神經脫髓鞘病變［7］。

血液透析濾過通過對流、彌散兩種方式清除代謝毒物，能夠有效清除β2微球蛋白、瘦素等中分子毒素，可降低白介素6、腫瘤壞死因子等炎癥介質水平［8］。甲鈷胺是一種內源性輔酶B12，參與核酸、蛋白質及卵磷脂的合成，促進神經髓鞘形成和軸突再生，有利于修復受損神經纖維，改善周圍神經傳導速度［9］。本文結果顯示，治療6個月后兩組患者的hs-CRP、HCY和PCT都較治療前明顯下降(P＜0．05);治療后觀察組hs-CRP、HCY和PCT下降更顯著(P＜0．05)。治療后兩組患者的腓淺神經、正中神經SCV和腓淺神經、正中神經MCV都較治療前明顯上升(P＜0．05);治療后觀察組腓淺神經、正中神經SCV和腓淺神經、正中神經MCV上升更顯著(P＜0．05)。治療后兩組患者的上肢和下肢SSR都較治療前明顯縮短(P＜0．05);治療后觀察組上、下肢SSR較對照組縮短更明顯(P＜0．05)。本文結果提示，甲鈷胺聯合血液透析濾過能夠更加有效改善ESRD合并周圍神經病變患者的周圍神經傳導速度及進一步降低患者炎癥介質水平。其可能機制包括:尿毒癥合并周圍神經病變患者通過規律血液透析濾過治療，患者體內代謝毒物有效清除，包括中分子在內等多種毒素及炎癥介質水平降低，減輕或延緩中分子毒素及炎癥介質對周圍神經細胞損害［10］。外源性補充的甲鈷胺參與神經細胞核酸、蛋白質及卵磷脂合成，有效促進周圍神經髓鞘形成和軸突再生，使受損神經細胞及髓鞘得到有效修復，從而改善周圍神經傳導速度，明顯減輕患者周圍神經病變所至疼痛、麻木、肌肉抽搐等癥狀，減輕周圍神經病變給患者痛苦，有利于改善患者生活質量，糾正患者營養不良、鈣磷代謝及脂質紊亂，減少患者機體氧化應激及炎癥介質產生，從而進一步降低患者炎癥介質水平及減輕代謝毒物及炎癥介質對患者周圍神經病變損害［11］。

綜上所述，甲鈷胺聯合血液透析濾過治療能降低ESRD合并周圍神經病變患者微炎癥介質水平，提高周圍神經傳導速度及改善患者四肢交感皮膚反應性，療效顯著。

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