超聲引導下一步法經皮膽囊穿刺置管引流術的臨床應用▲

唐建華 袁晟光 施連東 李 琴

(桂林醫學院附屬醫院超聲科，桂林市 541001，E-mail:tjh6088@126．com)

超聲引導經皮膽囊穿刺引流術(percutaneous gallbladder catheterized drainage，PGCD)是治療膽道炎癥及膽道梗阻的有效方法之一，一般采用二步法PGCD［1］，其操作復雜。我們對94例膽道炎癥及膽道梗阻患者采用一步法行PGCD，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2010年1月至2014年12月在本院住院的膽道炎癥或膽道梗阻患者共94例，其中男性59例，女性35例;年齡27～87歲。膽道炎56例中，急性膽囊炎29例，壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔5例，化膿性膽管炎17例，重癥胰腺炎并膽道炎癥5例;梗阻性黃疸38例中，膽總管下段及周圍腫瘤并梗阻性黃疸25例，膽總管結石并梗阻性黃疸5例(其中1例妊娠33周)，內鏡取石術后膽道感染及膽汁漏6例，胃癌術后膽汁漏2例。膽道炎癥患者有發熱、腹痛、上腹部壓痛表現，實驗室檢查白細胞總數和中性粒細胞比例顯著升高。梗阻性黃疸患者有腹脹、納差、黃疸表現，實驗室檢查膽紅素顯著增高。94例患者術前均接受超聲檢查，均有膽囊增大(＞8 cm×3 cm)。

1．2 PGCD操作方法 用超聲檢查觀察，選擇途徑最短、進針路徑清晰、靠近腹壁的膽囊底部為穿刺點。穿刺點按常規消毒、鋪巾、局部麻醉，用16 G、12 cm長的BD套管針，為便于引流在頭端2 cm內開1～2個側孔。在超聲引導下徒手穿刺法穿刺，先將穿刺針穿過腹壁，超聲顯示針尖抵達膽囊底部膽囊壁處，再快速穿過膽囊壁，穿刺針進入膽囊2～3 cm，然后沿膽囊長軸將套管深送并退針，用注射器抽吸膽汁與膿液，并用生理鹽水或甲硝唑溶液反復沖洗，沖洗時用超聲觀察可確定導管在膽囊內的位置，沖洗后將已消毒的10 cm長橡皮管套入導管體外接頭，橡膠管下端用縫線固定于皮膚上，前端外接引流袋引流。對于膽囊穿孔以及術后并發膽漏的患者先行膽囊穿刺引流，再行漏于膈下及腹腔穿刺引流。術后臥床3 d，3 d后需減少活動，防止導管脫落。

1．3 穿刺成功的標準 膽囊穿刺置管后能夠引流出膽汁與膿液。膽道炎癥患者發熱、腹痛、腹脹在3 d內明顯減輕，體溫、血常規1周內恢復正常;梗阻性黃疸患者膽紅素1周內下降＞25%。

1．4 統計學分析 采用SPSS 9．0統計分析軟件。計量資料的各項指標均以)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

膽道炎癥患者引流1～3 d后，膽囊內黏稠性膽汁或膿汁變稀薄，引流量逐步減少，引流量150～800 ml，腹部體征及全身癥狀迅速好轉，體溫下降至正常，3～6 d白細胞降至正常。梗阻性黃疸患者引流2～3 d后，膽汁從醬色或黑綠色轉成金黃色，引流量250～1 500 ml，平均420 ml，膽紅素逐漸下降。

94例患者均一次穿刺成功。2～11 d意外脫管6例，余88例置管固定良好，均無出血、膽漏并發癥發生。好轉出院53例，好轉后手術治療26例，內鏡術后膽漏6例好轉后手術治療，胃癌術后膽汁漏2例好轉出院，自動出院2例，死亡5例。死亡原因:感染性休克2例，腦血管意外1例，膽汁性肝硬化、肝腎衰竭1例，心源性猝死1例。

38例梗阻性黃疸者置管后1周生化指標情況:38例患者術前TBIL、DBIL、IBIL均明顯增高，置管1周后，TBIL、DBIL、IBIL 均顯著下降(P ＜0．05)，見表1。

表1 38例梗阻性黃疸者PTGD術前、術后1周實驗室檢查指標比較(x±s)

56例膽道炎者體溫下降至正常的時間平均4．5 d，患者術前 WBC、TBIL、DBIL、IBIL均增高，置管 1周后WBC、TBIL、DBIL、IBIL 均顯著下降(P ＜0．05)，見表2。

表2 56例膽道炎患者PTGD術前、術后1周實驗室檢查指標比較(x±s)

3 討論

對于急性膽囊炎、梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎的治療，膽道引流是最有效的治療方法之一，可迅速緩解感染與中毒癥狀，迅速止痛，降膽道壓力使膽紅素下降，改善肝腎功能。本研究中，56例膽道炎癥患者穿刺置管后，腹痛、高熱等癥狀迅速得以緩解，白細胞1周內下降至正常水平。黃疸患者穿刺置管后，膽紅素1周內也有明顯下降，一定程度上達到了減黃的目的。在這些患者中大部分有膽囊增大，使穿刺目標變大，容易穿刺引流。PGCD較外科手術及內窺鏡逆行造影術具有操作方便、手術時間短、創傷小的優點，因此非常適合在危、急、重且不宜手術的患者中應用，已成為臨床公認的首選方法［1］。

經皮膽囊穿刺引流術(percutaneous cholecystostomy，PC)是超聲引導下經皮經肝經膽囊床二步法置管引流，其操作步驟為:選擇右側腋前線7、8、9肋間為穿刺點，尖刀開皮，在超聲引導下用18GPTC針經過腹壁、肝臟、經膽囊床進入膽囊中心，拔出針芯，抽吸可見膽汁流出確認針尖到達膽囊內后置入導絲。用擴張管沿著導絲擴張針道，拔出擴張管，經導絲置入引流管，導管進入膽囊內不小于5 cm。最后將導管縫于皮膚，接引流袋。

一步法也稱套管法，其操作步驟為:超聲引導下將套管針刺入膽管，見膽汁后向前推套管，放到合適位置后將穿刺針拔出，最后將引領導管外露端縫合固定于皮膚。與二步法相比，減少了尖刀開皮、置入導絲擴張管擴張針道、置入引流導管的步驟，做到穿刺置管一步到位，操作簡單易于掌握。PC穿刺路徑有經肝路與經腹路徑。經肝路徑原則上選擇經肝臟膽囊床進入膽囊。然而，解剖學上的膽囊床難以判別，一般選擇右側季肋部掃查，膽囊體的中心或近頸側的體部作為穿刺部位，穿刺深度7～10 cm。經腹路徑則直接經腹壁膽囊底部進入膽囊，穿刺深度2～4 cm。二步法均采用經肝途徑，此途徑主要是防止膽漏發生。二步法在置入導絲拔針以及擴張管拔出時，由于膽囊壁上的穿刺口大于導絲，膽汁可能漏出;以及操作的失敗導致置管不成功均可導致膽汁漏出，因此需要肝組織封閉針道。一步法可采用經腹路徑，因為套管針的套管口徑與膽囊穿刺孔口徑一致，穿刺后拔出穿刺針，套管留置膽囊內，針道閉合性好，經抽吸引流后膽囊縮小，膽囊壁收縮增厚，能更好地封閉針道。與二步法相比，一步法的優點有穿刺點易選擇、穿刺路徑短、操作步驟少，穿刺置管成功率高，但因顧及膽漏的發生一般很少采用［2］。文獻報告［3－4］中一步法經腹膽囊穿刺引流未有膽漏的發生，與本研究結果一致。因此，可以認為一步法PGCD是安全的方法。PGCD的另一并發癥是膽道內出血，約10%［5］，膽囊底部血運較肝臟及膽囊床血運少，經膽囊底部穿刺出血風險明顯減少。

防止并發癥的關鍵是:(1)提高一次穿刺的成功率。在穿刺時我們采用徒手穿刺，其優點是可以最短的距離任意有效方位穿刺靶點［1］，穿刺路線可根據穿刺時情況及時改變，增大的膽囊靠近腹壁穿刺深度2～4 cm。途徑短、目標大者適用徒手穿刺，必要時可使用高頻線陣探頭觀察，使進針線路更清晰，提高了穿刺的準確性與成功率，本組一次穿刺成功率達到100%。(2)減少膽囊壁的創口:膽道引流一般采用7～8Fr引流導管［5］，7Fr導管外徑約2．3 mm，16 G套管針外徑為1．7 mm，相當于5Fr引流導管外徑，內徑1．4 mm相當于7Fr導管內徑，可以達到充分引流的效果。套管針外徑小，膽囊創口易于封閉。在急性膽囊炎經引流治療1周內病情可以得到控制，使用8Fr引流導管需要置管3周以上才能拔管，而使用16 G套管針，一般7～10 d拔管，縮短了治療時間。(3)防止導管脫落。由膽囊底部穿刺，套管沿膽囊長軸易于深送，增大的膽囊長軸有8～10 cm深度，引流縮小的膽囊仍有5～7 cm的深度，因此套管能在膽囊內保持較長的距離，不易脫落出膽囊。套管針體表固定，我們采用橡膠管套入套管針接頭至體表，用縫線將橡皮管固定于皮膚上，能夠很好地固定套管。但由于不是專用套件，橡皮管內徑小于接頭外徑，套入時不方便，如設計出專用的套管針固定引流套件，將更方便操作。我們觀察脫管的原因最重要的是體位(臥立位)的改變影響，由臥立位改變，肝膽位置隨重力改變移動較大，牽拉導管脫出。因此術后3 d臥床，3 d后要減少活動，有利于防止導管脫落。

我們對5例壞疽性膽囊炎、8例內鏡手術與外科手術并發癥所手術引起的膽道感染和膽漏的患者行，PGCD和膈下腹腔穿刺引流取得良好療效。因此，如果發生PGCD脫管導致膽汁漏，可以將PGCD+腹腔穿刺作為補救措施。

PC主要用于不能手術的急、危、重患者，可能是由于膽汁漏、出血等并發癥、二步法不易掌握等因素，現也有將PC作為腹腔鏡手術前準備，并認為PC聯合腹腔鏡治療老年性結石伴急性膽囊炎較腹腔鏡膽囊切除術更具優勢［6－7］。一步法經皮膽囊穿刺引流降低了PC的技術難度，具有操作簡便、易掌握、穿刺途徑短、成功率高、并發癥少、創傷小、手術時間短、療效好、患者痛苦少的優點。

［1］ 董寶瑋，溫朝陽．介入超聲學實用教程［M］．北京:人民軍醫出版社，2013:9－113．

［2］ 馬羽佳，劉兆玉，盧再鳴，等．超聲引導下經皮膽囊穿刺造瘺術治療急性梗阻性化膿性膽管炎［J］．中國臨床影像雜志，2010，21(5):368 －369．

［3］ 賀 聲，邱保安，張云山，等．超聲引導下經皮膽囊穿刺引流術治療老年人急性膽囊炎46例報告［J］．第二軍醫大學學報，2005，26(12):1 445 －1 446．

［4］ 鄭興學，王 冰，魏洪斌，等．經皮經肝膽囊穿刺置管藥物沖洗引流治療老年性急性化膿性膽囊炎［J］．中華肝膽外科雜志，2003，9(7):390 －392．

［5］ 董寶瑋，劉吉斌，王金銳，等．介入性超聲應用指南［M］．人民軍醫出版社，2014:61－69．

［6］ 許 帥，李為民，劉浩潤，等．老年結石性急性膽囊炎經皮膽囊穿刺引流聯合腹腔鏡膽囊切除術與單純行腹腔鏡膽囊切除術的比較分析［J］．臨床消化病雜志，2013，25(16):321－323．

［7］ 項燦宏，周 雷，馬 仁，等．經皮肝膽囊穿刺引流術和延期的腹腔鏡切除術治療老年急性膽囊炎［J］．中國微創外科雜志，2007，7(5):452 －453．