自體脂肪移植在面部輪廓塑形中的臨床應用▲

楊志宏 上官守琴 田詩政 楊 萍 王 鵬 陸 華

(湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院整形美容外科，十堰市 442000，E-mail:yzh1234yzh@163．com．cn)

隨著國內外學者對脂肪抽吸技術和移植技術的深入研究，自體脂肪移植技術逐漸成熟，移植后成活率逐漸提高，取得了良好的效果［1－2］。筆者自2011年5月至2014年2月，對119例患者進行面部脂肪移植，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組119例受術者，女性112例，男性7 例，年齡18 ～56(34．4 ±8．3)歲。填充部位:鼻唇溝33例，額紋和眉間紋5例，眼瞼11例，淚溝21例，顳部27例，頰部7例，鼻部9例，唇部6例。脂肪填充劑量因填充部位、面積及深度而異。

1．2 手術方法

1．2．1 術前準備:術前常規(guī)行血常規(guī)、心電圖等檢查，拍面部正側位照片。患者站立位，在光線充足的環(huán)境下用亞甲蘭標記出面部受區(qū)需要充填的部位、范圍和抽吸脂肪部位、范圍。確認填充部位的范圍及凹陷程度，估計所需脂肪量。

1．2．2 顆粒脂肪取材與處理:選擇下腹部或大腿內側作為脂肪供區(qū)［3］，常規(guī)消毒鋪巾，配置腫脹液(1 000 ml生理鹽水+2%利多卡因20 ml+1%腎上腺素1 ml)，供區(qū)行局部腫脹麻醉，麻醉生效后用20 ml注射器連接2～3 mm鈍頭吸脂管，于供區(qū)皮膚處用尖刀做一3 mm長的切口，將吸脂針刺入淺筋膜層，拉動活塞形成負壓，止血鉗夾住活塞固定，一般形成20～50 kPa的負壓，輕柔抽吸脂肪，將吸出的脂肪加入生理鹽水，靜置3 min，可見脂肪抽吸組織開始分層，上層為破裂的脂肪細胞析出的脂滴，中層為完整的脂肪細胞懸液，下層為血性混合物，排出底層的血性混合物，加入生理鹽水反復清洗、沉淀，去除血性液體、組織碎片及纖維條索樣組織，形成提純的黃色脂肪細胞懸液，將純化的脂肪細胞通過注射器對接口轉移到2 ml的注射器分裝，接上16號針頭備用。上述處理過程中完成離體脂肪處理的總時間不超過30 min。

1．2．3 自體脂肪移植:面部常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉或局部神經阻滯麻醉成功后，根據(jù)就近原則，選擇隱蔽部位作皮膚進針點，用10 ml注射器針頭穿刺，用16號單孔針頭沿穿刺點進行脂肪注射。回抽無血后，在標記范圍內做多隧道、多層次的注射，避免路線重復，邊退針、邊注射脂肪顆粒，每個注射點注射脂肪量約0．1～0．2 ml。注射完成后進行局部按摩塑形，使脂肪顆粒均勻分布于整個受區(qū)并與周圍自然銜接。填充量和填充層次依填充部位和凹陷程度而定，一般單側頰部在皮下組織深層、表淺肌肉腱膜系統(tǒng)筋膜淺層填充5～20 ml;鼻部在皮下、鼻背筋膜下填充2～5 ml;額部、眉弓部，分皮下、額肌下兩個層次注射，一般注射量為8～20 ml;在顳部，注射層次在皮下、顳淺筋膜淺層和深層;顳部脂肪注射量一般為6～12 ml。鼻唇溝在皮下組織層注射，注射量為2～3 ml。淚溝在皮下和骨膜淺層填充2～4 ml，注射中應盡量避免損傷局部的神經和血管。考慮到脂肪細胞后期存在部分吸收，一般超量注射20%。

1．3 術后處理及評價 術后于注射針孔處包扎，無需進行受區(qū)按摩及包扎;囑受術者術后24 h內間斷性冰敷。移植后減少或避免移植區(qū)周圍肌肉活動1周，防止移植脂肪中新生血管的損傷。術后定期隨訪、拍照，與術前進行對比。第1次注射3～6個月后，在充填區(qū)體積穩(wěn)定后如凹陷未完全改善，即進行第2次注射，進一步增加凹陷區(qū)組織量。效果評價標準包括面部表情是否自然，局部皮膚有無凹凸不平，局部是否有硬塊和囊腫以及患者和醫(yī)師是否滿意等。

2 結果

本組119例受術者均順利完成手術，一次注射脂肪量最少為 0．8 ml，最多為 20 ml，平均 8．0 ml。119 例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均7個月。術后第1周常見局部輕微青紫和腫脹;在隨訪期內未發(fā)現(xiàn)注射針眼遺留明顯瘢痕，也無皮膚表面凹凸不平、硬結、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生;其中經1次填充即達到預期臨床效果113例，第2次填充達到滿意效果6例。術后3個月面部外觀基本穩(wěn)定，填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復其軟組織量，形態(tài)、質感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，塑形效果好，受術者面部表情自然，滿意度高。典型病例如圖1、2。

圖1a 術前

圖1b 術后15個月

圖2a 術前

圖2b 術后11個月

3 討論

面部輪廓由面部骨支架和覆蓋其上的軟組織所形成［4］，隨著年齡的增大，骨支架及軟組織隨之發(fā)生變化，導致面部輪廓的改變及老化。因此，恢復面部軟組織的體積可改善面部輪廓［5－6］。對于面部老化、軟組織下垂不明顯的求美者，行自體脂肪移植填充能夠避免面部除皺術的較大創(chuàng)傷，實現(xiàn)面部年輕化治療［7］。

目前，面部年輕化的填充材料主要分為兩類:一是人工材料，包括硅橡膠、膨體聚四氟乙烯、高密度聚乙烯等，由于其易引起充填區(qū)異物感、假體移位或外露、遠期偏硬、手感欠佳，目前應用較少［8］;二是生物材料，包括膠原蛋白、透明質酸、自體脂肪組織等。膠原蛋白和透明質酸在注射一段時間后被吸收，需要重復注射，面部較大范圍的凹陷不太適合，而且比較昂貴。而自體脂肪有來源廣、取材方便、無免疫性、組織相容性好、損傷小、費用低等無可比擬的優(yōu)點，因此自體脂肪移植是改善面部輪廓的一種很好的材料。

自體脂肪作為面部軟組織填充材料已有一百多年歷史。然而，移植后因脂肪吸收率高、壞死、形成硬結、鈣化等問題使脂肪顆粒的成活率降低，很大程度上限制了其臨床應用［9］。因此，如何提高自體脂肪移植成活率，減少移植后的吸收，成為該項技術的關鍵。針筒脂肪抽吸技術已得到學者們的認可，更多長期效果穩(wěn)定的自體脂肪移植也已有報告［10－12］。我們所采用的自體脂肪移植技術，與Coleman技術和“3L3M”技術有所不同，抽吸脂肪時在注射器內形成20～50 kPa的低負壓，可以避免對脂肪顆粒的機械損傷，與Gonzalez等［13］報告一致。我們采用靜置洗滌法純化脂肪顆粒，不僅純化了脂肪顆粒，也不會對將要移植的脂肪顆粒造成損傷。Khater等［14］對比靜置洗滌法與離心法在脂肪顆粒純化中的效果，結果認為靜置洗滌法純化的脂肪組織內含有較多的脂肪前體細胞，而脂肪前體細胞可以增加移植脂肪的成活率。移植脂肪最初依靠血漿獲得營養(yǎng)，血管化后才能長期存活，因此較小的移植脂肪更易存活［15］。我們采用2 ml注射器接16 G單孔針頭沿穿刺點進行多通道、多層次脂肪注射，每次退針時注射微量脂肪，讓脂肪移植物能更好地與受區(qū)組織接觸，而且有利于再血管化獲得成活，減少吸收。

本研究使用自體脂肪移植填充改善面部輪廓，結果119例受術者均順利完成手術，其中移植1次113例，移植2次6例;一次注射脂肪量0．8～20 ml。119例隨訪3～18個月，填充區(qū)豐滿柔和，面部恢復其軟組織量，形態(tài)質感與周圍組織一致，面部輪廓弧度自然流暢，塑形效果好，受術者面部表情自然，滿意度高，均無硬結、感染、脂肪液化、纖維囊性化、鈣化及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，治療效果顯著。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)注射脂肪層次與脂肪移植后吸收率有關，如眉部、頦部、淚溝、鼻部等活動部位以往需要多次注射提高療效，豐富的面部表情和咀嚼運動可能會降低移植脂肪的成活。筆者認為這些部位填充脂肪注射的層次主要以骨膜淺層為主，以減少因面部活動導致脂肪吸收，從而提高脂肪成活率。

綜上所述，自體脂肪顆粒移植進行面部填充塑形具有安全、塑形效果好、受術者滿意、效果持久等優(yōu)點。隨著組織干細胞技術、生物材料、組織工程技術的發(fā)展，自體脂肪顆粒移植在整形美容外科的應用前景將更加廣泛。

［1］ Agostini T，Spinelli G，Marino G，et al．Esthetic restoration in progressive hemifacial atrophy(Romberg disease):structural fat grafting versus local/free flaps［J］．J Craniofac Surg，2014，25(3):783 －787．

［2］ Konczalik W，Siemionow M．Experimental and clinical methods used for fat volume maintenance after autologous fat grafting［J］．Ann Plast Surg，2014，72(4):475 －483．

［3］ 潘力群．一項更合理化的脂肪移植技術(英文)［J］．北京大學學報(醫(yī)學版)，2012，44(5):678 －682．

［4］ Murrell GL，McIntyre NK，Trotter B．Facial contouring［J］．Facial Plast Surg Clin North Am，2003，11(3):391 －397．

［5］ Endara MR，Allred LJ，Han KD，et al．Applications of fat grafting in facial aesthetic skeletal surgery［J］．Aesthet Surg J，2014，34(3):363 －373．

［6］ Glashofer M，Lawrence N．Fat transplantation for treatment of the senescent face［J］．Dermatol Ther，2006，19(3):169－176．

［7］ Ransom ER，Antunes MB，Bloom JD，et al．Concurrent structural fat grafting and carbon dioxide laser resurfacing for perioral and lower face rejuvenation［J］．J Cosmet Laser T-her，2011，13(1):6 －12．

［8］ Swanson E．Malar augmentation assessed by magnetic resonance imaging in patients after face lift and fat injection［J］．Plast Reconstr Surg，2011，127(5):2 057 －2 065．

［9］ Shiffman MA，Mirrafati S．Fat transfer techniques:the effect of harvest and transfer methods on adipocyte viability and review of the literature［J］．Dermatol Surg，2001，27(9):819－826．

［10］ Lee ZH，Khoobehi K，Chiu ES．Autologous fat grafting for treatment of facial atrophy in Behcet's disease:a case report［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66(12):1 759 －1 762．

［11］ Yin J，Li H，Yin N，et al．Autologous fat grafting in lip reconstruction following hemangioma treatment［J］．J Craniofac Surg，2013，24(2):346 －349．

［12］ Uda H，Sugawara Y，Sarukawa S，et al．Brava and autologous fat grafting for breast reconstruction after cancer surgery［J］．Plast Reconstr Surg，2014，133(2):203 －213．

［13］ Gonzalez AM，Lobocki C，Kelly CP，et al．An alternative method for harvest and processing fat grafts:an in vitro study of cell viability and survival［J］．Plast Reconstr Surg，2007，120(1):285 －294．

［14］ Khater R，Atanassova P，Anastassov Y，et al．Clinical and experimental study of autologous fat grafting after processing by centrifugation and serum lavage［J］．Aesthetic Plast Surg，2009，33(1):37 －43．

［15］ Carpaneda CA，Ribeiro MT．Percentage of graft viability versus injected volume in adipose autotransplants［J］．Aesthetic Plast Surg，1994，18(1):17 －19．