重癥胸外傷患者術后靜脈自控鎮痛的臨床效果觀察▲

劉 莉 鐘源波

(廣東省深圳市人民醫院麻醉科，深圳市 518020，E-mail:1957074842@qq．com)

重癥胸外傷(severe thoracic trauma，STT)是臨床常見的胸部創傷性疾病，以涉及心臟、大血管損傷、連枷胸及急性呼吸窘迫綜合征最為嚴重，是胸外傷致死的重要原因［1］。由于大范圍的胸廓及胸內臟器嚴重受損，患者常出現劇烈胸痛、呼吸困難等臨床表現，如不及時救治，將很快危及患者生命。本課題組2010年6月至2013年6月，對90例重癥胸外傷患者采用不同的靜脈自控鎮痛方法進行術后鎮痛，對比兩種鎮痛方法的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇我院診治的STT患者90例，其中男60例，女30例，年齡(36．0±3．6)歲。致傷原因:車禍傷47例，高空墜落傷18例，毆打致傷17例，工程塌方傷6例，其他傷2例。合并傷情況:合并脊柱四肢及盆骨骨折45例，合并腹部臟器損傷31例，合并顱腦損傷15例，其他6例。入院時休克50例。90例患者入院時創傷嚴重程度評分［2］(injury severity score，ISS)均≥25分，ISS評分為(37．0±5．1)分。均符合 STT的診斷標準［2-3］:(1)多根肋骨骨折導致連枷胸;(2)心臟、大血管損傷;(3)嚴重肺臟挫傷;(4)氣管支氣管斷裂傷;(5)張力性氣胸、廣泛皮下氣腫;(6)中等量以上血氣胸。排除標準:合并嚴重呼吸系統、循環系統及免疫系統基礎疾病者;入院30 min內死亡者。按隨機數字表法將90例患者分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男30例，女15 例，年齡(35．3 ±5．4)歲;對照組男29 例，女 16例，年齡(37．6±3．2)歲。兩組性別、年齡、致傷原因及合并傷等情況比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方法 兩組患者入院后均按VIPCO(通氣、輸液、搏動、控制出血、手術)的程序進行救治，具體為:開放氣道、心肺復蘇、循環維持、氧療、補液抗休克等。在給患者進行維護循環及呼吸重建的同時送急診手術室進行急診開胸探查，對合并顱腦損傷或其他部位嚴重骨折及腹部臟器損傷的患者，均由相應的專科醫生在急診手術室完成相關損傷的救治。

1．3 術后鎮痛方法 兩組患者均采用靜脈自控鎮痛方法。觀察組鎮痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司瓊6 mg、氯胺酮50 mg，加入自控鎮痛泵藥盒后用生理鹽水稀釋至100 ml。對照組鎮痛液配置:芬太尼0．5 mg、格拉司瓊6 mg和右美托咪定400 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml。自控鎮痛的輸注速度為2 ml/h，單次摁壓劑量為2 ml。如患者按壓5次以上疼痛仍無法緩解則靜脈推注氟比洛芬酯50 mg或曲馬多50 mg。

1．4 觀察指標 觀察兩組患者鎮痛1 h、6 h、12 h及24 h靜息視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分［4］、Ramsay鎮靜(Ramsay sedation scale，RSS)評分［5］及惡心嘔吐等不良反應發生情況。Ramsay評分標準:焦慮、煩躁不安評1分;患者配合，有定向力、安靜評2分;患者對指令有反應評3分;患者嗜睡，對輕微碰觸或大聲刺激反應靈敏評4分;嗜睡，對輕微碰觸或大聲刺激反應遲鈍評5分;嗜睡，無任何反應評6分。

1．5 統計學處理 應用SPSS 17．0統計學軟件分析所得數據，計量資料以(x±s)表示，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0．05為差異有統計意義。

2 結果

2．1 兩組不同時間VAS、RSS比較 兩組術后24 h內均無死亡者。觀察組患者VAS低于對照組(F組間=6．250，P=0．008);隨著時間延長 VAS 逐漸下降(F時間=4．722，P=0．026);不同鎮痛方法與時間存在交互作用(F交互=8．345，P ＜0．001)。見表1。觀察組與對照組的RSS 比較，差異無統計學意義(F組間=2．014，P=0．075);兩組 RSS 隨時間的變化不明顯(F時間=2．310，P=0．116);不同麻醉方法與時間無交互作用(F交互=1．384，P=0．327)。見表2。

表1 兩組患者VAS比較(x± s，分)

表2 兩組患者RSS比較(x±s，分)

2．2 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組發生惡心2例，眩暈3例，并發癥發生率為12．5%(5/40);對照組發生惡心8例，嘔吐2例，眩暈4例，寒戰5例，并發癥發生率為37．5%(15/40)，觀察組患者并發癥發生率低于對照組(χ2=11．136，P ＜0．001)。

3 討論

為了緩解STT患者術后疼痛，傳統鎮痛方法常選擇口服或肌注鎮痛藥物、行肋間神經封閉等，但鎮痛效果往往不夠理想，并發癥發生率較高。本研究選擇阿片受體、N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體及α2受體激動劑作為靜脈自控鎮痛藥物，觀察兩種鎮痛方案的鎮痛效果及安全性，為STT患者術后鎮痛方式的選擇提供參考。

氯胺酮是一種具有鎮痛作用的靜脈麻醉藥，能選擇性地抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。臨床上作為輔助鎮痛藥物在術后多種鎮痛模式中發揮重要作用。氯胺酮主要通過與NMDA受體結合而發揮鎮痛作用，與阿片類受體激動劑具有協同鎮痛作用，并能降低阿片類鎮痛藥物的使用劑量［4］。本文結果顯示，觀察組VAS不良反應發生率明顯低于對照組(P＜0．05);兩組 RSS比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，說明加入氯胺酮后明顯降低STT患者術后VAS，且不增加此類患者惡心嘔吐等并發癥的發生率，本研究結果與翁迪貴等［5］的研究結果類似。有研究報告，氯胺酮能明顯減輕患者精神方面副作用［6］，但本研究中觀察有3例STT患者發生眩暈，推測可能與患者對氯胺酮的敏感性增高有關。

右美托咪定作為一種高選擇性的腎上腺α2受體激動劑，能降低交感神經系統的興奮性，表現為血壓降低、心率減慢等，還具有鎮痛及鎮靜作用，但具有劑量依賴性的特點［7］。右美托咪定的鎮痛作用機制復雜，推測與激動脊髓的腎上腺α2受體及拮抗P物質的釋放有關，也可能與外周神經的直接阻滯作用有關，對C纖維與Aa纖維產生可逆性的劑量依賴型抑制［8］。Massad等［9］報告右美托咪定能顯著減少腹腔鏡術后患者惡心嘔吐的發生率，可能是其直接作用于中樞神經系統及α2受體而發揮作用。

綜上所述，芬太尼、格拉司瓊聯合氯胺酮用于STT患者術后鎮痛效果顯著，且不增加患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制等副作用的發生率。

［1］ 鐘源波，王 進，劉 莉，等．快速維護循環與重建呼吸在重癥胸外傷患者救治中的效果［J］．廣東醫學，2014，35(11):1 696-1 699．

［2］ Skaga NO，Eken T，Hestnes M，et al．Scoring of anatomic injury after trauma:AIS 98 versus AIS 90--do the changes affect overall severity assessment?［J］．Injury，2007，38(1):84-90．

［3］ Asensio JA，Roldán G，Petrone P，et al．Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS gradesⅣandⅤcomplex hepatic injuries:trauma surgeons still need to operate，but angioembolization helps［J］．J Trauma，2003，54(4):647-654．

［4］ Yamauchi M，Asano M，Watanabe M，et al．Continuous lowdose ketamine inproves the analgesic effects of fentanyl patient-controlled analgesia after cervical spine surgery［J］．Anesth Analg，2008，107(3):1 041-1 044．

［5］ 翁迪貴，楊春妮，卓慶亮，等．小劑量氯胺酮對芬太尼術后靜脈鎮痛效果的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2006，22(1):81-82．

［6］ 何建偉，龔文魁，李 麗．微量氯胺酮加強舒芬太尼的靜脈鎮痛效應［J］．中國疼痛醫學雜志，2011，17(11):674-677．

［7］ Chrysostomou C，Schmitt CG．Dexmedetomidine:sedation，analgesia and beyond［J］．Expert Opin Drug Metab Toxicol，2008，4(5):619-627．

［8］ 易利丹，彭六保，譚重慶，等．新型鎮靜鎮痛藥-右美托咪定［J］．中國新藥與臨床雜志，2011，30(1):5-10．

［9］ Massad IM，Mohsen WA，Basha AS，et al．A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery［J］．Saudi Med J，2009，30(2):1 537-1 541．