降鈣素原動態監測在指導重癥急性胰腺炎抗菌治療中的意義▲

羅裕鋒 瞿 嶸 梁小仲

(廣東省惠州市中心人民醫院重癥醫學科，惠州市 516001，E-mail:xnlyluo@163．com)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥，依病情輕重分成輕癥、重癥兩種，其中重癥急性胰腺炎(SAP)約占10% ～20%，感染已成為大部分SAP患者主要死亡原因［1－2］。SAP常可導致全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，判斷其是否并發感染及其嚴重程度存在困難。如何及時、準確地判斷SAP合并感染并盡早使用抗菌藥物是臨床關注的熱點。近年有研究認為降鈣素原(procalcitonin，PCT)是判斷細菌感染的重要標記物，可作為指導重癥肺炎、膿毒癥等感染性疾病應用抗菌藥物的參考指標［3－4］。本研究旨在探討血清PCT動態監測在SAP患者抗感染治療中的指導意義。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究獲得廣東省惠州市中心人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或其法定監護人充分知情并簽訂知情同意書。選擇2013年5月至2014年4月我院ICU收治的SAP患者75例，均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科學組關于SAP的診斷標準［5］。其中，男性56例，女性19例，年齡23～62(41．3±18．2)歲;按隨機數字表法將75例SAP患者分為試驗組38例和對照組37例，兩組患者年齡、性別、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(APACHEⅡ評分)、急性胰腺炎嚴重程度(Ranson)評分、疾病嚴重程度的序貫器官衰竭評估(SOFA)評分比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

1．2 治療方法 兩組患者均給予常規治療:禁食、胃腸減壓、抑制胰液分泌、補液、鎮痛以及營養、支持等。試驗組每天監測患者血清PCT濃度(雙抗夾心免疫化學發光法測定)，早期不給予預防性抗生素治療，在患者出現感染癥狀體征且 PCT 值 ＞0．5 μg/L［6］時開始給予抗感染治療，癥狀體征改善且PCT值＜0．5 μg/L超過3 d或PCT值下降90%基礎值并持續3 d則停止抗菌治療。對照組患者根據臨床感染的癥狀體征、輔助檢查等由醫師指導應用抗菌藥物，至感染的臨床癥狀體征消失3 d后停用。

1．3 觀察指標 觀察兩組抗菌藥物使用時間、抗菌藥物累計消耗量(cDDDs)、ICU住院時間、總住院時間、住院費用、病死率。

1．4 統計學分析 采用SPSS 15．0統計軟件包進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組一般資料 兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分，Ranson評分、SOFA評分及所使用抗生素類別分布比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，見表1。

表1 兩組SAP患者基本資料

2．2 兩組各觀察指標比較 實驗組抗菌藥物使用時間、ICU住院時間、總住院時間明顯短于對照組(P＜0．05)，cDDDs、住院費用明顯少于對照組(P＜0．05)，見表2。實驗組死亡7例(18．4%)，對照組死亡8 例(21．6%)，兩組病死率比較，差異無統計學意義(χ2=0．120，P=0．729)。

表2 兩組患者各觀察指標比較(x±s)

3 討論

重癥急性胰腺炎常表現為SIRS、膿毒血癥，合并感染時臨床表現與常規實驗室檢查缺乏特異性，常延誤感染診斷及治療，易進展至 MODS［7－8］。在治療急性胰腺炎患者時常規預防性使用抗菌藥物大多臨床醫生仍持反對觀點。研究認為診斷急性胰腺炎合并感染由于缺乏證據支持，而且抗感染治療存在潛在副作用，所以抗菌藥物的應用應該局限在那些有感染臨床診斷的患者［9－10］。目前，細針抽吸活檢(FNA)仍是確診胰腺感染的金標準［11］。但活檢術對技術設備和術者經驗要求高，并且風險大、成功率低、易發生并發癥，臨床應用有很大的局限性。目前臨床檢測的許多炎癥指標在鑒別胰腺感染和SIRS中的價值很小［12］。隨著全球耐藥菌逐漸增多，如何合理使用抗生素是我們面臨的艱難選擇，我們迫切需要一個有效的炎癥指標及時、準確的診斷SAP合并感染，從而指導臨床合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物累計消耗量，有效控制感染，減少抗菌藥物的濫用。

有研究表明，PCT作為細菌感染的標志物，在嚴重感染(如膿毒癥或敗血癥)時其水平迅速升高，并與SIRS嚴重度呈正相關，與感染的嚴重程度一致，應用抗生素控制感染或采用手術清除感染灶治療有效后，PCT水平迅速下降［13］。因此，動態監測PCT水平可以評估有否細菌感染及感染的嚴重度，據此決定是否需要應用抗生素治療。在SAP患者中，胰腺和胰腺外感染是導致患者死亡的第二個因素，監測PCT水平能預測胰腺感染、壞死［14－17］。但目前有關在急性胰腺炎患者中，監測PCT水平指導應用抗菌藥物的研究報告較少，如何使用最少量抗菌藥物而達到有效控制感染是臨床工作者追求的目標。本研究動態監測PCT水平變化，以指導SAP患者抗感染治療，當患者出現感染癥狀體征，并且PCT值＞0．5 μg/L時開始給予抗感染治療，癥狀體征改善且PCT值＜0．5 μg/L超過3 d或PCT值下降90%基礎值并持續3 d時，則停止抗菌治療。結果顯示，試驗組抗菌藥物使用時間、cDDDs、住院治療時間、住院費用均短于(少于)對照組(P＜0．05)，表明根據患者PCT水平，指導抗生素的應用可明顯減少抗菌藥物使用時間及抗菌藥物累計消耗量，更有針對性的分配有限醫療資源，且沒有明顯不良后果，但由數據分析來看，并不能改善患者預后。

總之，動態監測SAP患者血PCT水平變化來指導臨床抗菌藥物的應用，可顯著減少抗菌藥物使用時間及使用量、減少住院時間并降低住院費用。

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