孤獨癥譜系障礙兒童執行功能干預研究▲

張秋月 李艷瑋 王鳳梅 朱玲春 禹東川

(東南大學學習科學研究中心，南京市 210096，E-mail:zhangqiuyue900831@163．com)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一種以社交障礙、語言交流障礙、興趣或活動范圍狹窄及重復刻板行為為主要特征的神經發育性障礙［1］，目前其發病率呈快速上升趨勢［3］。執行功能是認知的高級功能，已有研究證實ASD患兒執行功能缺陷［3］，且其臨床癥狀與執行功能缺陷有密切聯系［4］，因此對ASD患兒進行執行功能訓練有重要意義，但目前國內外對ASD患兒開展執行功能訓練的研究報告較少，并且對康復訓練效果評價尚缺乏形成性評價。本研究觀察執行功能干預對ASD患兒的影響，并在干預過程中引入形成性評價。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2011年9月至2014年12月在南京某孤獨癥康復中心進行康復訓練的ASD患兒12例，兒童孤獨癥評定量表［5］評分≥30分，符合美國精神障礙診斷統計手冊第4版［6］診斷和分型標準。排除智商低于70的患兒。12例患兒中，男10例，女2例，年齡4～6歲。按隨機數字表法分成實驗組與對照組，每組6例，兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。在實驗前均與患兒家長簽訂知情同意書。

1．2 干預方法 對照組和實驗組均在孤獨癥康復中心接受常規的培智、康復訓練。實驗組兒童在接受上述訓練的同時進行執行功能訓練，30 min/d，每周訓練5次，訓練12周，共60次。訓練工具采用執行功能訓練系統，涉及抑制控制能力、工作記憶、認知靈活性3個方面，其中，抑制控制能力采用Stroop、Go/No-Go范式，工作記憶采用N-back范式，認知靈活性采用平板上的威斯康星卡片［7］，對兒童進行一對一訓練。

1．3 觀察指標 評價兩組干預前后的執行功能、注意力及形成性，并進行家長訪談。

1．4 執行功能評價方法 執行功能的評價工具采用本課題組制訂的基于平板的執行功能評測系統［7］，包括抑制控制能力、工作記憶、認知靈活性3方面。其中，抑制控制能力測評采用Go/No-Go范式［8］，評定被試點擊正確率。抑制控制能力、認知靈活性的評價是觀察患兒完成任務的正確率。工作記憶評價采用One-back范式［8］，記錄患兒連續回答正確的最大次數。

1．5 注意力評價 采用平板上舒爾特方格測驗［9］，分為3×3、4×4、5×5共3個難度測驗，完成時間自動錄入數據庫，采用SQLiteSpy查看并導出。觀察患兒正確完成任務所用的時間，時間越短，注意力越好。

1．6 形成性評價 形成性評價是對執行功能訓練的實驗組患兒的行為表現、掌握學習內容情況進行量化評分，參考朱瑞［10］方法制訂形成性評價方法，成績滿分為100分。評價內容為:(1)圍繞ASD兒童核心癥狀(包括配合度、注意力持續時間、問題行為、刻板及行為重復、言語溝通、目光接觸等指標)行為表現評價，共計60分;(2)被試掌握學習內容程度的評價，共計40分。

1．7 家長隨訪 采用自編的半結構式訪談內容表進行隨訪，包括兒童參加訓練前后行為、語言、注意力、情緒等方面的變化。

1．8 統計學分析 采用SPSS 20．0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，使用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 干預前后兩組ASD兒童各項指標評價結果比較

(1)執行功能評價:干預前兩組抑制控制能力、認知靈活性、工作記憶評價指標比較，差異無統計學意義(P均＞0．05);干預后，對照組上述各評價指標與干預前比較，差異無統計學意義(P＞0．05)，而實驗組干預后，抑制控制能力、認知靈活性均明顯提高(P均＜0．05)，但干預前后工作記憶情況比較，差異無統計學意義(P＞0．05);干預后，實驗組兒童認知靈活性好于對照組(t=4．922，P=0．001)，其余指標兩組比較差異無統計學(P＞0．05)，見表1。(2)注意力評價:干預后，實驗組兒童完成舒爾特方格3×3、4×4、5×5測驗任務的時間均明顯短于干預前(P均＜0．05)，對照組干預前后比較，差異無統計學意義(P均＞0．05)，兩組干預前比較，差異無統計學意義(P＞0．05);干預后實驗組完成測驗任務的時間明顯短于對照組(P＜0．05)。見表2。

表1 干預前后兩組ASD兒童執行功能評價結果比較(x±s)

表2 干預前后兩組ASD兒童注意力評測結果比較(x ± s，s)

2．2 實驗組干預前后形成性評價比較 實驗組在干預過程中，形成性評價評分呈上升趨勢，并且在干預后期趨于平穩。干預后12周，形成性評價評分為(84．50±7．50)分，明顯高于干預第1 周的(65．33 ±8．43)分(t= －5．422，P=0．003)，見圖1。表明實驗組兒童的行為表現逐漸好轉，表現為配合度提高、干預活動表現好、言語溝通提高、問題行為減少等。

圖1 實驗組兒童形成性評價評分

2．3 家長隨訪 實驗組家長普遍反映，兒童在家中變得更愿意與人親近、互動，能表達的詞匯、句子更豐富;注意力比以前更持久，識別數字、圖形等能力增強;刻板行為、異常行為減少，能聽從指令。

3 討論

3．1 干預后ASD兒童執行功能、注意力明顯改善 本文結果顯示，經過干預，實驗組ASD兒童執行功能得到顯著提高，其中抑制控制能力、認知靈活性進步明顯，工作記憶也有一定改善。有研究表明，ASD兒童的抑制控制能力和認知靈活性經過訓練后可得到顯著提高，從而減少刻板行為［11］，但工作記憶很難通過訓練來提高［12－13］。本研究與上述研究結果一致，同時本研究也發現，工作記憶干預結果的個體差異較大，接受干預后大多數兒童的工作記憶明顯提高。ASD兒童抑制控制能力相對正常兒童較差，認知靈活性也有損傷［11］。重復行為、狹隘興趣以及裝扮能力缺陷等臨床癥狀均與執行功能缺陷有關，因此經過有針對性的個性化干預，能提高受損的執行功能，這對ASD兒童的康復意義深遠。另外，接受執行功能干預的兒童注意力顯著提高，這與很多研究結果相符，如Klingberg等［14］研究結果發現7～12歲ASD兒童經執行功能訓練后可顯著提高注意力。執行功能和注意力往往密不可分，正是由于ASD患兒缺乏抑制控制能力，導致無法抑制無關刺激，難于集中注意力;反之，執行功能的自我管理和控制，使個體可以長時間的處理更多更復雜的信息，而這對于其注意力的維持是不可或缺的。

3．2 干預后ASD兒童形成性評價明顯提升 接受干預后，實驗組ASD兒童形成性評價評分顯著高于干預前，并呈平緩上升趨勢，這表明執行功能干預對ASD兒童有明顯效果，且效果穩定。ASD兒童大多情緒不穩定，形成性評價情況會隨著情緒波動而出現起伏。課堂上宜既進行執行功能訓練，同時也關注ASD兒童在配合度、問題行為等與孤獨癥核心癥狀相關方面的表現。

3．3 干預后ASD兒童日常表現 在隨訪中，家長反饋兒童經過執行功能干預后，在日常生活中語言、認知、情緒、注意力等方面都有較明顯改善。這進一步表明，執行功能干預不僅在課堂上有效，在日常生活中也表現出比較好的效果。

綜上所述，執行功能干預可改善ASD兒童的抑制控制能力、認知靈活性和注意力等，但對于工作記憶的改善效果甚微。但本研究受時間、合作機構等條件限制，并且被試樣本量較少，研究結果存在一定的局限性，是否長期維持也值得進一步跟蹤研究。

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