高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因在胸科術后硬膜外鎮痛的效果比較▲

裴圣林 潘靈輝 阮 林 黃 冰 林 飛 杜學柯 葛萬運

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院麻醉科，南寧市 530021，E-mail:pshlin2013@163．com)

胸科手術后疼痛劇烈，產生一系列應激反應，影響患者術后恢復。術后硬膜外鎮痛能改善心肺功能，促進腸功能恢復，改善病人的預后。Tuncer等［1］證實小劑量局麻藥用于胸科手術后病人自控硬膜外鎮痛是一種安全有效的術后鎮痛技術。左旋布比卡因，化學結構類似于布比卡因，但心臟和中樞神經系統毒性較布比卡因小。本研究比較高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因鎮痛液在胸科術后硬膜外鎮痛中的效果及安全性。

1 資料和方法

1．1 臨床資料 2008年1月至2010年12月于我院行擇期開胸手術的肺癌患者58例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，術式均為肺葉切除術。剔除心功能不全、呼吸功能不全、肝腎功能明顯受損、精神性疾病不能合作者及無法使用語言溝通者。采用隨機數字表法將58例患者隨機分為高濃度/低容量組(A組)與低濃度/高容量組(B組)，每組29例。A組男16例，女13例，年齡(59±14)歲，體重(70±21)kg;B組男15例，女14例，年齡(58±15)歲，體重(69±19)kg。兩組性別、年齡、體重、病因、術式比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 麻醉前30 min常規肌注哌替啶1 mg/kg，阿托品0．5 mg。入手術室后建立外周靜脈通道，行橈動脈穿刺，接Mindray BeneView T5多功能監護儀，監測有創血壓、心電圖、血氧飽和度。兩組均于全麻誘導前選擇T5～6椎間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭則置管4 cm。給予1%利多卡因4 ml作試驗劑量，確定硬膜外麻醉效果后行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導方案:咪達唑侖0．075 mg/kg，丙泊酚 1．5 ～ 2 mg/kg，苯磺酸阿曲庫銨0．6 mg/kg，芬太尼 3 ～ 4 μg/kg 靜脈推注誘導，時間8～10 min，后行雙腔支氣管插管術，機控呼吸。行右頸內深靜脈穿刺。麻醉維持方案:丙泊酚4～8 ml/(kg·h)，瑞芬太尼 0．1 ～1 μg/(kg·min)，苯磺酸阿曲庫胺0．2 mg/(kg·30 min)，七氟烷 0．5% ～ 2．0% 隨麻醉深度調控。術畢恢復自主呼吸，完全清醒，拔除氣管導管后送胸外ICU繼續監護治療。

1．3 鎮痛方法 A組采用高濃度/低容量法:0．25%左旋布比卡因(江蘇恒瑞醫藥公司)100 ml，于手術結束前15 min硬膜外給予負荷劑量5 ml，背景輸注量2 ml/h，追加劑量0．5 ml/次，鎖定時間15 min。B組采用低濃度/高容量法:0．125%左旋布比卡因200 ml，于手術結束前15 min硬膜外給予負荷劑量5 ml，背景輸注量4 ml/h，追加劑量1 ml/次，鎖定時間15 min。兩組術后鎮痛時間均維持48 h。

1．4 觀察指標 (1)鎮痛效果:采用視覺模擬評分(VAS)［2］，觀察術后 4、8、12、24、48 h 的疼痛情況，0 分為無痛;10分為劇痛;＜3分為良好;3～4分為基本滿意;＞5分為差。(2)鎮靜效果:采用 Ramsay鎮靜評分［3］，觀察術后 4、8、12、24、48 h 的 Ramsay 評分，1 分為煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡能聽從指令;4分為睡眠狀態，可喚醒;5分為呼喚反應遲鈍，但通過物理刺激能喚醒;6分為深睡，呼喚不醒。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。(3)運動神經阻滯:采用Bromage運動神經阻滯評分［4］，觀察術后 4、8、12、24、48 h 的 Bromage 評分。0分為無阻滯;1分為不能直腿抬高，但能活動膝關節;2分為不能屈膝，只能活動踝關節;3分為完全阻滯，踝關節也不能活動。(4)循環及呼吸變化:觀察術后4、8、12、24、48 h 的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、指脈氧飽和度(SpO2)。(5)不良反應:觀察術后惡心嘔吐、瘙癢和尿潴留等不良反應。

1．5 統計學分析 采用SPSS 18．0統計軟件進行數據分析。計量資料以(x±s)表示，用重復測量資料的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組不同時間點鎮痛、鎮靜、運動神經阻滯評分比較 A組、B組組內各時間點VAS分值比較，差異有統計學意義(F時點=11．994，P時點=0．001);B 組各時間點VAS評分均低于 A 組(F組間=19．841，P組間＜0．001);分組與時間存在交互作用(F交互=8．645，P交互=0．005)。兩組組內各時點Ramsay評分比較，差異均無統計學意義(F時點=1．643，P時點=0．205);但 B 組 Ramsay評分高于A組(F組間=4．562，P組間=0．037);分組與時間無交互作用(F交互=0．138，P交互=0．712)。A、B 組組內各時點Bromage評分比較，差異均有統計學意義(F時點=6．838，P時點=0．011);B組Bromage評分均低于 A 組(F組間=43．787，P組間＜0．001);分組與時間無交互作用(F交互=1．071，P交互=0．305)。見表1。

表1 兩組鎮痛、鎮靜及運動神經阻滯評分比較(x± s，分)

2．2 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2比較 兩組間各時點心率比較，差異無統計學意義(F組間=1．340，P組間=0．252);兩組在組內不同時點心率的比較，差異也無統計學意義(F時點=0．806，P時點=0．373);分組與時間無交互作用(F交互=0．003，P交互=0．956)。兩組間SpO2水平比較，差異無統計學意義(F組間=0．264，P組間=0．609)，兩組組內不同時點 SpO2水平比較，差異無統計學意義(F時點=0．155，P時點=0．695);分組與時間無交互作用(F交互=0．244，P交互=0．623)。B 組各時點MAP 均低于 A 組(F組間=59．329，P組間＜0．001);兩組內隨著隨時間延長 MAP有升高趨勢勢(F時點=6．231，P時點=0．016);分組與時間無交互作用(F交互=3．173，P交互=0．080)。見表2。

表2 兩組心率、MAP、SpO2比較(x±s)

2．3 不良反應 A、B兩組各發生嘔吐2例，給予昂丹司瓊靜脈推注后緩解。未發生皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應。

3 討論

術后鎮痛非常重要，它可以減輕切口疼痛，有利于咳嗽、排痰，預防肺部并發癥的發生。目前臨床上使用較多的是患者自控硬膜外鎮痛和患者自控靜脈鎮痛［5］。由于自控硬膜外鎮痛效果確切，使用麻醉藥物劑量小，對全身影響相對較小，因此更值得推薦。局麻藥注入硬膜外間隙后，沿硬膜外間隙進行上下擴散。鑒于局麻藥在硬膜外腔中要進行多處擴散分布，所以容量是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素，大容量局麻藥使阻滯范圍廣。而濃度是決定硬膜外阻滯“質”的重要因素，高濃度局麻藥使神經阻滯更完全，包括運動、感覺及自主神經功能均被阻滯。相反可通過稀釋局麻藥濃度，獲得分別阻滯，這種分別阻滯尤其適用于術后鎮痛，即僅阻滯感覺神經而保留運動神經功能。通過調節局麻藥的量和濃度來達到所需的阻滯平面和阻滯程度［6］。本研究比較高濃度/低容量與低濃度/高容量左旋布比卡因鎮痛液在胸科術后硬膜外鎮痛中的鎮痛效果，結果顯示:在相同質的前提下，低濃度/高容量組(B組)比高濃度/低容量組(A組)鎮痛效果更完善，其可能原因是高容量的鎮痛液在硬膜外腔中擴散的脊髓平面更廣，覆蓋手術切口的神經支配脊髓水平;而神經阻滯程度則比較輕微，因為濃度是決定硬膜外阻滯“質”的重要因素，高濃度局麻藥使神經阻滯更完全，包括運動、感覺及自主神經功能均被阻滯。但是低濃度/高容量組對血壓影響比高濃度/低容量組大，可能是因為阻滯的脊髓平面較廣，阻滯交感神經，擴張血管所致。DeRossi等［7］研究證實隨著左布比卡因劑量的增大，對血流動力學的影響就越大。Demedde等［8］的研究結果顯示高濃度/低容量組對血流動力學的影響較低濃度/高容量組小，但是兩者的鎮痛效果無差異，可能是與藥物濃度、容量不同有關系。

上胸段硬膜外阻滯時，運動神經阻滯導致肋間肌麻痹，影響呼吸肌收縮，使呼吸運動受到不同程度的抑制，表現為胸式呼吸減弱甚至消失，但只要膈神經未被麻痹，就仍能保持基本的肺通氣量［9］。本研究顯示，低濃度/高容量組和高濃度/低容量組對氧飽和度的影響無區別，說明兩組膈神經未被阻滯，均能保持基本的肺通氣量，但不能排除高濃度/低容量組對肋間肌的阻滯比低濃度/高容量組深。這與Gregory等［10］的研究結果相一致。術后硬膜外鎮痛效果滿意，患者可自由呼吸，避免因傷口疼痛而減少呼吸活動度、限制肺膨脹、減少潮氣量，并可早期恢復咳嗽、咳痰，從而增加患者最大肺活量、第一秒用力呼氣量，使肺功能明顯改善。

綜上所述，低濃度/高容量左旋布比卡因用于胸外科術后鎮痛、鎮靜效果比高濃度/低容量組更好，且對運動神經阻滯、呼吸功能影響輕微，雖然對血壓的影響較大，但尚在安全范圍內。

［1］ Tuncer S，Sert ?A，Yosunkaya A，et al．Patient-controlled femoral nerve analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia after trochanteric fracture repair［J］．Acute Pain，2003，4(3-4):105-108．

［2］ 高萬露，汪小海．患者疼痛評分法的術前選擇及術后疼痛評估的效果分析［J］．實用醫學雜志，2013，29(23):3 892-3 894．

［3］ 吳新民，許 幸，王俊科，等．靜脈注射右美托咪啶輔助全身麻醉的有效性和安全性［J］．中華麻醉學雜志，2007，27(9):773-776．

［4］ 張 濤，陳堅偉，徐康清，等．蛛網膜下腔注射羅哌卡因與布比卡因運動神經阻滯效力的比較［J］．中華麻醉學雜志，2011，31(2):214-216．

［5］ 謝 陽，方志源．肺葉切除術后兩種鎮痛方法效果比較［J］．江蘇大學學報(醫學版)，2009，19(3):265-267．

［6］ 曾因明，莊心良．現代麻醉學［M］．第3版．北京:人民衛生出版社，1 081-1 082．

［7］ DeRossi R，Silva-Neto AB，Pompermeyer CT，et al．The efficacy and safety of levobupivacaine administered by lumbosacral epidural route in conscious sheep［J］．Res Vet Sci，2012，92(2):278-282．

［8］ Dernedde M，Stadler M，Bardiau F，et al．Continuous epidural infusion of large concentration/small volume versus small concentration/large volume of levobupivacaine for postoperative analgesia［J］．Anesth Analg，2003，96(3):796-801．

［9］ Groeben H．Epidural anesthesia and pulmonary function［J］．J Anesth，2006，20(4):290-299．

［10］ Hammer GB，Wolf AR．The use of regional anesthesia in combination with general anesthesia for cardiac surgery in children［J］．Tech Reg Anesth Pain Manag，2008，12(1):64-71．