基層神經外科急診危重患者的麻醉管理

李軍仕 王美娥 王懷慶 朱志峰 雷 超 徐錦娟 劉應魁

河南淮陽縣人民醫院 淮陽 466700

我院神經外科是全縣唯一的神經外科，肩負著全縣130多萬人口的神經外科醫療服務。自從2005年建科以來急診手術救治286例危重患者，所有患者均處于不同程度昏迷伴顱內高壓，多數伴基礎疾病史，病死率高，麻醉處理棘手，麻醉風險極高。本文探討基層醫院在有限的醫療條件下，充分利用現有麻醉資源，積極采取有效搶救措施，盡早手術，為患者后繼治療爭取寶貴時間。

1 資料和方法

1．1 一般資料 我院2005-10—2013-10 急診手術的危重患者286例，男172例，女114例；年 齡19～91 歲，平 均（58．32±8．47）歲；GCS評分6～8分198例，3～5分88例；ASAⅢ～Ⅳ，其中高血壓性腦出血142例，單純閉合性顱腦損傷98例，大面積腦梗死并腦疝46例；伴高血壓史174例，ECG 異常96例，糖尿病76例，慢性支氣管炎84例，冠心病史56例；無瞳孔散大89例，單側瞳孔散大156例，雙側瞳孔散大41例；發病時間1～12h。

1．2 手術方式 顱內血腫穿刺引流術52例，腦室穿刺引流術39例，單純去骨瓣減壓術46例，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術149例。

1．3 麻醉方法 術前阿托品0．5mg肌內注射，入室后吸凈口咽、鼻腔中的血性液、嘔吐物使氣道通暢，糾正低氧血癥，常規連續監測心電圖（ECG）、血 壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）及尿量。所有患者按飽胃處理，均采用全憑靜脈麻醉慢誘導及維持。誘導前，靜脈滴注地塞米松10～20mg，20%甘露醇0．5～1．0g／kg，呋塞米20～40mg，奧美拉唑40mg，用2%利多卡因3mL 行環甲膜穿刺咽喉部表面麻醉。患者頭高腳低位，吸氧去氮，誘導藥物：咪達唑侖0．05～0．1mg／kg，芬太尼1～3μg／kg，維庫溴銨0．08～0．1mg／kg，異丙酚0．5～2．0mg／kg，誘導完善后行氣管插管，間歇正壓通氣控制呼吸。機械通氣參數：潮氣量8～12 mL／kg，呼吸頻率12～14次／min，吸呼比1∶2，維持PaCO225～40 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），SPO298%以上。術中微量泵注入異丙酚3～8mg／（kg·h）維持麻醉，芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈注射，根據手術進程及病情調整藥量。液體輸注晶體與膠體2∶1，必要時輸注3%氯化鈉液、輸血及應用血管活性藥物。同時給予給予冰袋四肢大動脈冷敷，控制血糖低于8．1 mmol／L。術畢包扎頭部前常規靜注利多卡因1．5mg／kg，肌松控制在頭部包扎完畢及氣管、口腔內充分吸引后，維持有效的鎮靜鎮痛狀態，常規待患者呼吸頻率、潮氣量恢復正常，SPO293%以上，血流動力學穩定后帶管返病房監護室，同時術后積極給予鎮靜鎮痛及呼吸支持，加強后繼治療以平穩度過蘇醒期。

2 結果

本組患者麻醉誘導較平穩，無明顯插管應激反應、嚴重低血壓及心律失常，插管順利，麻醉效果滿意，無麻醉意外及并發癥。8例（2．80%）死于手術期間呼吸循環衰竭，278例帶氣管導管安返病房監護室。術后72h，根據患者情況拔出氣管導管或行氣管切開。經治療，86例（30．07%）臨床治愈出 院，108例（37．76%）輕 殘，49例（17．13%）重 殘，35例（12．24%）死于術后并發癥。

3 討論

基層醫院肩負著當地居民的基本醫療服務，是當地居民急危重患者首選醫療救治地，擔負著大量急危重患者的救治工作，但其醫療條件有限，救治壓力較大。本組入選患者包括高血壓性腦出血、單純閉合性顱腦損傷、大面積腦梗死并腦疝均為神經外科常見病，所有患者均處于不同程度昏迷伴顱內高壓，呼吸功能障礙，血流動力學不穩定，且多數為中老年患者伴有基礎疾病史，臨床表現復雜，病情重，需盡快接受急診手術治療。患者無術前充分準備，對麻醉要求高，難度大，麻醉處理棘手，麻醉風險極高，圍術期病死率高。麻醉醫生應與患者家屬、手術醫生充分溝通，減少潛在的醫療糾紛。

麻醉誘導前應全面評估病情，充分做好應急準備。麻醉醫生必須及時了解患者的病情，特別注意意識和昏迷程度；通氣障礙程度：包括呼吸道阻塞、舌后墜、嘔吐、誤吸等，應保持呼吸道通暢；循環障礙情況；腦疝征象。因患者多有不同程度意識障礙，顱內壓高易引發嘔吐，術前禁食不充分，全部視為“飽胃”患者，充分做好吸引及急救藥物準備。選擇麻醉誘導平穩，對心血管功能抑制輕和無明顯氣管插管反應的麻醉方案及麻醉藥物非常重要。我們采用麻醉慢誘導，全憑靜脈復合麻醉誘導及維持，所用藥物異丙酚、咪唑安定、芬太尼和維庫溴銨已被證實用于神經外科危重患者安全、有效、經濟［1-2］。誘導前，用2%利多卡因行環甲膜穿刺咽喉部表面麻醉，減輕氣管插管反應，患者頭高腳低位，吸氧去氮，避免因增加腹壓而引起胃內容物的反流，個體化用藥誘導力爭平穩完善后，行氣管插管。

圍手術期麻醉處理原則是抑制應激反應，降低顱內壓，維持循環穩定，加強腦保護，防治并發癥。整個手術過程中，插管、切皮、鋸顱骨、關頭皮等操作對機體刺激強，而在顱內操作時刺激弱，麻醉維持應隨手術的進程及時調整，為手術提供一種多層次的鎮痛、鎮靜、肌肉松弛相適宜的麻醉深度，有效抑制應激反應；切開硬腦膜前靜脈滴注甘露醇、呋塞米、地塞米松，同時維持患者頭高腳低位，避免頭部過度扭曲影響靜脈血液回流，監測動脈血氣并采取間斷適宜過度通氣維持PaCO225～40mmHg等措施降低顱內壓，保證足夠的腦血流灌注，防止繼發性腦損傷；在脫水利尿降低顱內壓同時不應過分限制液體的輸注，晶膠比例為2∶1，要及時輸注膠體液和血液，必要時可應用血管活性藥物及輸注3%高滲氯化鈉溶液形成適當高滲狀態，復蘇期間使用3%高滲氯化鈉溶液能維持機體血壓而不升高顱內壓［4］，必須維持有效的循環容量。術中頑固性低血壓及腦膨出是圍術期患者死亡高危因素，應積極有效控制。我們在選用合適的麻醉藥物，維持適當的麻醉深度，維持有效的血容量，有效降低顱內壓，保證足夠的腦血流灌注的同時，給予冰袋冷敷低溫治療，控制血糖低于8．1mmol／L，給予胃黏膜保護劑預防上消化道出血等措施加強腦保護，防治并發癥。

術后麻醉平穩恢復，術畢包扎頭部前常規靜注利多卡因1．5mg／kg，可有效預防拔管時的心血管反應，尤其適用于術后需避免拔管期血流動力學劇烈波動及嗆咳反應的神經外科手術患者［4］。肌松控制在頭部包扎完畢及氣管、口腔內充分吸引后，維持有效的鎮靜鎮痛狀態，不用藥物催醒。因患者術前處于昏迷狀態，其蘇醒時間不可預知，我們常規待患者呼吸頻率、潮氣量恢復正常，血流動力學穩定后帶管返病房監護室，同時術后積極給予鎮靜鎮痛及呼吸支持加強后繼治療以平穩度過蘇醒期。

總之，基層醫院麻醉醫生在面對神經外科急診手術的危重患者時，及時全面評估病情，結合本科室實際情況制定適合自己的麻醉處理流程，選用合適的麻醉藥物及麻醉方式，保持手術期麻醉平穩，注重腦保護，積極防治并發癥，提高手術成功率，加強術后鎮靜鎮痛及呼吸支持治療，積極參與患者術后后繼治療。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學［M］．3版．北京：人民衛生出版社，2003：1 108-1 117．

［2］郭亮．重型顱腦損傷37例麻醉處理效果［J］．中國實用神經疾病雜志，2011，14（7）：67-68．

［3］邵劉佳子，王保國．高滲鹽水在神經外科中的應用研究進展［J］．國際麻醉學與復蘇雜志，2012，33（9）：634-637．

［4］李運強，劉敬臣．不同方法預防神經外科全麻拔管反應的比較［J］．臨床麻醉學雜志，2009，25（4）：354-355．