術中低體溫對術后恢復期的影響

周 慧，齊 爽，李 亮，王秀蓮，崔曉峰

（吉林大學中日聯醫院1.麻醉科；2.結直腸外科，吉林 長春130033）

人體的正常溫度總是維持在37℃，上下波動幅度不會超過1℃，這主要是通過神經調節來實現的。體溫的升高或降低，都會影響到人體內正常的生理過程，進而發生代謝紊亂［1］。患者在接受手術的過程中，往往因為麻醉藥的作用而無法正常調節體溫，加之大量輸液，手術室溫度較低，使之在術中出現低體溫現象。有報道稱，50%以上的患者，在術中都會出現低體溫現象。低體溫會造成患者蘇醒時間延長、凝血功能受損、刀口發生感染等一系列不良反應［2－3］。故監控和保持患者術中體溫，成為當今麻醉師的又一使命。

1 術中發生低體溫的機制

導致患者術中發生低體溫的機制主要有以下幾點：①熱量的重新分布。患者在麻醉后，尤其是全身麻醉后，在麻醉藥的作用下，外周血管無法對自身的收縮和舒張進行正常的調控。而為了保證術中患者在接受外部刺激時，血壓不至于過高，外周血管往往成擴張狀態。這種狀態會導致機體的外周體溫下降過快，從而導致機體中心的熱量去補充外周的熱量，機體中心的體溫也隨之下降。有報道稱，這種變化在接受麻醉后0.5h－1h最為顯著，并且機體中心體溫會下降1.4℃－1.7℃［4］。②中心溫度線性降低。外周擴張的血管大量散熱，加之手術室溫度一般維持在23℃－24℃，靜脈輸入的液體溫度較低，手術切口處體液的蒸發，這些都會使機體中心產生的熱量無法滿足外周散發的熱量。另外，麻醉藥還會抑制腺體分泌，使得患者出汗減少。兒童及成年人在手術過程中，通過汗液蒸發而帶走的熱量仍可以占到總熱量的10%左右。這一數字，在嬰兒甚至可以達到20%［5］。此外，肌松藥可以抑制肌肉顫動，肌顫產熱也隨之降低甚至消失。③平臺期。機體中心溫度最終會和外周溫度達到一個平衡，這被稱作“中心溫度平臺”［6－7］。這種溫度平衡，是機體通過增加代謝，或出現了溫度調節性血管收縮而達到的。當患者體溫調節中樞被麻醉后，其調節范圍會有原來的0.2℃擴大為2℃－4℃。當體溫繼續下降，低于體溫調節最大值上限時，機體會再次出現外周血管的收縮，以達到保持體溫的目的。但是這種應急機制，也會導致術后患者出現蘇醒時間延長等不良反應。

此外，導致術中低體溫的原因還有：患者由于自身緊張焦慮的情緒導致散熱增加而產熱降低；術中機械通氣的氣體溫度過低；消毒過程中，消毒液的大量蒸發；手術時間長，切口開放時間長等。

2 術中低體溫對患者的影響

2.1 心血管系統

體溫降低時，機體會反射性的降低心率和心肌收縮力，這會使心排量減低，血壓下降，從而達到減少能量消耗的目的。有報道稱，當體溫降低至34℃以下時，心臟電活動也會開始變慢，出現房室傳導時間延長。體溫降低時，房顫的發生率也會升高，并且易發生心肌缺血和心律失常。這是因為體溫降低會使血液的粘稠度上升，外周阻力增加，心臟為了維持外周血壓，必須增加做功，從而誘發心肌缺血；而且有研究表明，體溫降低和血鉀含量降低成正比，當血鉀降低后，患者易發生心律失常，如果體溫低于28℃，則發生室顫的風險會大大提高［9］。長時間處于低體溫的患者，當體溫恢復時，還容易發生低血壓，因為血管擴張的速度大于心排量增加的速度，嚴重者還會發生“復溫性休克”［10］。

2.2 呼吸系統

術中低體溫會增加血液在肺內的分流，使肺靜脈血血氧濃度降低。還會使肺內血管對缺氧的反應性大大降低，從而使得V/Q值減小，血氧濃度進一步降低。不僅如此，在低體溫狀態下，血紅蛋白（Hb）與氧分子結合力增加。有研究顯示：體溫沒降低1℃，Hb與O2的結合力特高5.7%，這不利于組織從血液中攝取氧，從而造成組織缺氧。

2.3 凝血系統

低體溫狀態下，機體凝血系統變化顯著。主要體現在血小板凝集功能減弱，凝血功能變差。這會使得術中以及術后出血的幾率大大增加。因為體溫降低，凝血級聯反應各處的酶活性受到抑制，故凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長。不僅如此，低體溫還會使纖溶系統活性增強，更增加了術中及術后出血的幾率。

2.3 免疫系統

國外有文獻報道，體溫越低，體內的白細胞介素生成量越少，環氧活酶表達延遲［11］。當體溫降低至34℃以下時，中性粒細胞的吞噬作用開始迅速下降，血漿中皮質醇含量逐漸升高。這些都會使體內促炎作用大于抗炎作用，進而增加患者術后發生感染的概率，同時也延長了患者的住院時間，降低了生活質量。有研究顯示，術中發生低體溫的患者在術后發生傷口感染的幾率是術中體溫正常的患者的3－5倍。

2.4 對藥物代謝的影響

生物體內的酶對溫度極其敏感。溫度的輕微改變都會使酶的活性發生變化，進而影響體內的代謝速度。術中處于低體溫狀態的患者，單位時間內流經肝臟和腎臟內的血流量減少，并且因為酶活性的降低，藥物在肝、腎內的代謝速率也會減慢。麻醉藥物代謝時間延長，患者術后蘇醒時間就會延長。有研究表明，在體溫低于35℃的情況下，患者體內的異丙酚的代謝速率只能達到體溫正常的患者的60%，而肌松藥順式阿曲庫銨的代謝速度只能達到體溫正常的患者的47%［12－13］。而對于七氟烷這類的吸入性麻醉藥，低體溫會增加其在組織內的溶解度，這會使肺泡內藥物濃度達到飽和的時間延長，這樣，進入體內的麻醉藥就會增多，也會使得患者在術后蘇醒時間延長。

3 對術中低體溫的處理與防治

如何應對術中出現的低體溫情況，是每個麻醉師應該掌握的基本技能。對于體溫降低，目前仍應用以加溫為主，保溫為輔的處理方式。

3.1 加溫處理

因為患者在麻醉狀態中，體內產熱較正常情況減少，故目前國際上提倡以圍術期加溫為主［14］。

3.1.1 體外加溫 體外加溫的方法主要有三種：輻射加溫、傳到加溫和充氣加溫系統。①輻射加溫。目前在兒科手術中，輻射保暖臺經常被用來保持嬰兒體溫。這是一種通過紅外輻射來是患兒周圍溫度升高的裝置。除此之外，在嬰幼兒的手術中，對進入呼吸道的氣體加溫也是一種很好的方法，但這種方法并不適合成年人，因為成年人由呼吸道丟失的熱量只占很小一部分。②傳導加溫。目前傳導加溫的裝置主要有：循環水加溫墊和電熱毯。這些裝置不同于輻射加熱裝置之處在于其以直接接觸患者身體而達到加溫的目的。有報道稱電熱毯或循環水加溫墊同保溫措施聯合使用效果顯著［15］。但是傳導加溫的弊端在于患者長時間不改變體位，不僅毛細血管會受壓影響導熱，還會出現熱損傷。③充氣加溫系統。這種系統主要是利用溫毯將患者周圍的溫度升高，不但起到減少患者本身熱量散失的功能，還可以對患者進行加溫，消除了中心溫度向外周擴散的熱量重新分布期。而且，這種系統在停止加熱后相當長一段時間內，還可以保持周圍溫度。不足之處在于該類商品為一次性產品，且價格偏高，故在國內還未普及。

3.1.2 體內加溫 體內加溫主要是通過對靜脈輸入的液體、沖洗液以及進入起到的氣體進行加溫。在手術室的溫度（23℃－24℃）環境下，每輸入1，000 ml液體，會降低患者0.25℃的中心溫度。輸入1單位冷藏血也會起到同樣的效果。在大手術中，快速（＜10min）輸入2單位庫存血，可以降低1℃的中心溫度。有研究表明，如果將靜脈輸入的液體、沖洗液以及進入起到的氣體進行加溫至37℃，對預防術中低體溫有顯著效果［16，17］。

3.2 保溫處理

在以往的手術中，對患者的體溫主要做保溫處理，包括蓋棉毯，鋪隔熱墊等，試圖將患者與周圍環境隔絕來達到維持體溫的目的。但是有研究顯示，這些保溫處理效果并不能長時間保持患者體溫，尤其是在患者麻醉后，體溫降低的速度與無保溫處理組無顯著差異［18］。體溫降低的三個過程也沒有得到很好的控制。而且，單純的保溫處理，因為患者自身產熱能力差，所以對于已經發生低體溫的患者效果并不理想。故目前保溫處理只作為加溫處理的輔助方法。

4 總結

在圍術期，有多種原因均會導致患者出現體溫下降。低體溫狀態會給患者帶來諸多并發癥，延長患者蘇醒時間以及住院時間，降低患者生活質量，影響患者及其家屬的情緒。故在臨床工作中，務必要重視患者圍術期體溫的變化，熟悉并掌握預防和糾正患者發生低體溫的方法，是每個醫務人員的責任。這不僅可以提高麻醉質量，降低手術風險，還會提高工作效率、病房周轉率以及患者的滿意程度。

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