卵巢原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1例分析并文獻復習

王丹丹，曹 雪，劉連連，馬曉艷

（吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130041）

原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一類高度惡性小圓細胞性腫瘤。PNET很少發(fā)生在卵巢。現(xiàn)結合文獻復習，對我院2013年收治的1例原發(fā)于卵巢晚期PNET病例分析如下。

1 病例資料

患者，女性，20歲，G2P1，2013－10－29入院。入院5天前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，偶有惡心，入院3天前發(fā)熱，T：38.9℃，經(jīng)抗炎治療后體溫恢復正常。月經(jīng)史、個人史及家族史無特殊記載。初次入院檢查發(fā)現(xiàn)：婦科檢查－于盆腔偏左側可觸及一超兒頭大小腫物，活動度尚可，腹水征陽性；白細胞總數(shù)及中性粒細胞百分比增高；D－二聚：3.85μg/ml；血沉：71.0mm；血清 CA125＞500.0u/ml。婦科彩超：盆腔正中見12.6×12.3cm的不均質低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)無血流信號，盆液10.3cm，肝下積液5.0cm，脾腎隱窩積液4.0cm；全腹超聲：脂肪肝，肝右葉低回聲區(qū)，盆腔腫物，腹腔積液。入院后初步診斷：盆腔腫物（惡性可能性大）、腹水。于2013年10月30日行剖腹探查術。術中吸出4 500 ml草綠色腹水；右側卵巢腫物12cm×11cm×11cm大小，呈暗紅色，質糟脆，行右側附件切除術；左側卵巢囊性腫物，行左側卵巢囊腫剝除術。快速病理回報：右側卵巢惡性腫瘤，有較多壞死，不能除外淋巴瘤及間葉來源腫瘤，左側部分卵巢內(nèi)見黃體囊腫及囊狀濾泡。向患者家屬交代病情，家屬要求保留子宮及左側附件，故加行大網(wǎng)及闌尾切除術，盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃術。術終再次探查盆腹腔無肉眼可見病灶。術后石蠟切片病理：右側卵巢高度惡性腫瘤（小細胞性）；右閉孔（1/6）、右腹股溝深（1/5）淋巴結見有腫瘤轉移；大網(wǎng)見有腫瘤轉移；慢性闌尾炎。結合免疫組化CD99（＋）、Syn（＋）、WT1（＋）、CD34（局灶＋）、CK（AE1/AE3）（灶狀＋）、EMA（灶狀＋）、SALL－4（散在＋）、Ki67（陽性率40%），LCA、CD20、CD3、CD79a、Vimentin、Desmin、MyoD1、Myogenin、TdT、MPO、CD56、CgA、CD10、calretinin、α－inhibin均（－），病理考慮右側卵巢腫瘤為原始神經(jīng)外胚葉腫瘤。術后10天行TP方案化療，化療經(jīng)過順利。初次住院16天出院。于2013年12月2日（發(fā)現(xiàn)腫瘤34天，術后32天，初次化療后23天）該患因腹脹、腹部包塊明顯伴排便困難二次入院。二次入院檢查發(fā)現(xiàn)：婦科檢查－子宮觸及不清，下腹部可觸及一較大腫物，超兒頭大小，邊界不清，質地較硬，活動度欠佳。婦科彩超：子宮周圍15.8×9.2cm不均質低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無血流信號；二次住院病危期間檢查發(fā)現(xiàn)：肝臟形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)密度不均，肝右葉邊緣似見條片狀稍低密度影，膽總管、腹腔內(nèi)、腹膜后見多發(fā)結節(jié)狀及團塊狀軟組織密度影，較大者短徑約為34mm；腹腔內(nèi)大量液體密度影，盆腔臟器顯示欠清，似見多發(fā)團塊狀軟組織密度影。患者家屬要求嘗試再次化療后放棄治療。二次常規(guī)TP方案化療后，該患因多臟器功能衰竭經(jīng)積極搶救無效于2013年12月12日（發(fā)現(xiàn)腫瘤46天）死亡。

2 討論

2.1 PNET起源發(fā)生

PNET是起源于原始神經(jīng)管的未分化高度惡性小圓細胞性腫瘤，具有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質等多向分化能力，1973年由Hart和 Earle［1］首次命名。根據(jù)起源及發(fā)生部位，PNET分為中樞型PNET和周圍型PNET2類。cPNET起源于神經(jīng)管，主要發(fā)生部位是大腦和脊髓；pPNET起源于神經(jīng)嵴，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外，主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和骨［2］。PNET與Ewing＇s肉瘤家族（ESFTs）在細胞遺傳學方面相似，故PNET屬于ESFTs中的一員［3］。世界衛(wèi)生組織（2007）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其歸為一類。但兩者的神經(jīng)分化程度有本質不同：Ewing＇s肉 瘤處于該家族瘤譜的較原始一端，而pPNET位于神經(jīng)分化的另一端［4］。

2.2 PNET流行病學特點及病因

PNET發(fā)病率低，約占肉瘤的1%［5］。PNET主要分布在白種和拉丁裔年輕人群中，很少在黃種和黑種人群中，PNET大多發(fā)生于35歲以前，平均年齡約20歲，男女發(fā)病比例為2∶1［6］。截止到2008年，國內(nèi)外已報道60例卵巢PNET病例［7］。至今PNET的病因尚未完全闡明。目前普遍認為PNET的發(fā)生很可能是原始干細胞先間變而后分化或去分化，因基因調(diào)控失常出現(xiàn)了向神經(jīng)上皮或向間葉組織分化的現(xiàn)象［8］。

2.3 PNET病理、免疫組化及分子遺傳學特征

PNET腫瘤切面實質性，呈灰紅色，魚肉樣伴壞死；鏡下主要由形態(tài)一致的小圓形或卵圓形細胞，被纖維血管分隔成巢團狀，可見 Homer－Wright（H－W）菊形團或線狀構型（filigree pattern）［9］。本病例符合上述病理特征。MIC2基因產(chǎn)物是CD99，幾乎所有pPNET腫瘤細胞均表達CD99，大部分NSE陽性［10］，LCA、CK陰性，本病例結果與這些免疫組化特征基本一致。PNET有特異性的染色體平衡易位，故EWS基因雙色易位分離探針FISH檢測染色體易位，是輔助診斷EWS/PNET的分子指標，其敏感性及特異性高［11］。文獻報道Homer－Wright菊形團結構和電鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒或免疫組化至少含2種或以上不同神經(jīng)標志物的表達，是診斷PNET的重要依據(jù)［12］。免疫組化聯(lián)合分子遺傳學檢查將是確診PNET，有助于降低誤診及漏診發(fā)生率的有效方法。

2.4 PNET臨床特征

PNET臨床上主要表現(xiàn)為生長迅速并伴有疼痛的腫塊，以及腫塊引起的壓迫癥狀，病程短，預后差。發(fā)生于卵巢PNET易誤診為卵巢其它原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。此外，一些PNET患者表現(xiàn)為發(fā)熱、血像中白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比增高，易與盆腹腔炎性病變相混淆。較早出現(xiàn)貧血也是本病特征。本例患者上述癥狀均較明顯。然而，卵巢PNET確診仍需依靠病理學檢查。

2.5 PNET影像學特征

PNET影像學主要表現(xiàn)為病灶密度或信號不均勻，邊界不清，鈣化少見，對周圍組織有浸潤，鄰近組織破壞，CT平掃呈邊緣清晰或不清晰的等密度或等低密度影；MRI平掃T1WI呈等信號或低信號，T2WI呈高信號或不均勻高信號，增強掃描實質部分呈明顯不均勻性強化，囊變壞死部分無強化［13］。本病例初次住院超聲所示肝臟局部低密度影及二次入院及病危時超聲和CT提示該患PNET在盆腹腔迅速增殖，已擴散、轉移至多臟器。這些影像學特征均可提示PNET患者原發(fā)灶所在及進展程度。

2.6 PNET治療及預后

目前，本病尚無統(tǒng)一的治療方案。1991年，Kushner［14］等推薦pPNET的治療方案主要包括 ：以環(huán)磷酰胺為主化療治療，對局部早期病灶可配合手術、放療。由于PNET侵襲性強，易遠處轉移，最終可能無法通過手術根治性切除腫瘤。術后給予化療或放療，可以減少復發(fā)或轉移風險，有助于提高術后放療或化療效果。但目前尚無標準化療方案，常用的化療方案主要是包括長春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺及交替使用異環(huán)磷酰胺和依托泊甙的聯(lián)合化療［15］。如果癌細胞局限在單側卵巢，患者有保留生育要求，卵巢切除術或化學治療等保守療法是可行的［16，17］。本例患者20歲，有保留子宮及健側附件要求，故加行大網(wǎng)及闌尾切除術，盆腔及腹主動脈淋巴結清掃術，預防卵巢PNET經(jīng)淋巴結轉移，并為術后輔助放化療提供依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)TP方案對子宮pPNET效果不佳［18，19］。本例卵巢PNET患者術后采用TP方案第1次化療結束后3周復發(fā)，提示TP方案對于卵巢PNET效果不佳。術前新輔助化療被廣為期待，但是術前很難確診卵巢PNET，故實施困難。pPNET為極度惡性的腫瘤，平均病程約12－20周，預后很差。確診后3年生存率為50%［5］。影響預后的因素主要有：腫瘤大小、遠處轉移、年齡因素；初治效果不佳等［3］。在預后判斷方面，組織學證實神經(jīng)分化和Leu－7免疫活性增加，預后較差；S－100蛋白陽性是預后有利因素。此外，ES/PNET的t（11∶22）融合基因類型與腫瘤的預后也有一定的關系［20］。

總之，卵巢PNET為一種少見的極度惡性腫瘤，侵襲性強，容易復發(fā)，易廣泛轉移，預后很差。因卵巢PNET患者年輕、發(fā)熱、血像高、貧血而容易誤診。腫瘤為小細胞性，CD99陽性是該病的病理特征。影像學特征可提示卵巢PNET患者原發(fā)灶所在及進展程度。手術和TP方案化療不能控制晚期卵巢PNET病情惡化。卵巢PNET敏感化療藥物發(fā)掘值得期待。

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