膠囊內鏡診斷小腸重度鉤蟲感染的臨床價值

甘 濤，朱林林，楊 麗

（四川大學華西醫院 消化內科，四川 成都610041）

小腸鉤蟲病在中國鄉村是一種常見的人體寄生蟲病，輕度感染時除大便隱血實驗陽性或查見鉤蟲卵外，可沒有任何癥狀[1]，多因胃鏡檢查時偶然在十二指腸發現鉤蟲而確診[2]。重度感染時可導致小腸反復出血、繼發中重度缺鐵性貧血，可伴有腹痛、腹瀉、消瘦、異嗜癖等癥狀[3]。由于小腸鉤蟲感染的臨床表現缺乏特異性，往往以原因不明的小腸出血就診，常規胃鏡、結腸鏡無法確診，而重度鉤蟲感染在臨床上十分少見，如果大便常規檢查鉤蟲卵也呈陰性，診斷就很困難或容易出現誤診[4]。膠囊內鏡目前在臨床上的應用日益廣泛，可對整個小腸實現全面的無創檢查，對提高小腸鉤蟲病的診斷率、評價感染范圍和嚴重程度有重要價值。現將四川大學華西醫院2006年6月－2013年6月通過膠囊內鏡診斷的17例小腸重度鉤蟲感染例報告如下。

1 分析對象與方法

1.1 資料來源

所有病例均來源于膠囊內鏡檢查確診的小腸重度鉤蟲病感染患者。患者合并貧血，黑便，胃腸鏡檢查未見相關器質性病變，所有病例的癥狀均為單純性小腸鉤蟲感染所致，不伴有其它小腸疾病。

1.2 方法

分析2006年6月－2013年6月膠囊內鏡檢查中發現的小腸鉤蟲病患者，選擇其中感染較重、臨床癥狀明顯的17例患者進行回顧性研究方法分析[5]，對其臨床癥狀、實驗室檢查和膠囊內鏡圖像進行分析。

膠囊內鏡為重慶金山科技有限公司的OMOM型產品。工作參數：拍攝速率2幅／秒，圖像分辨率30萬像素（VGA模式），膠囊內鏡拍攝的圖片通過無線存儲方式存儲在患者背負的硬盤中，圖片總量約4.0－6.0萬張／人，檢查完畢后將硬盤中圖片導入閱讀系統按拍攝的先后順序依次閱讀，選擇出有鉤蟲存在的小腸圖片，計數蟲體總數，再判斷鉤蟲在小腸內的感染范圍和嚴重程度。

2 結果

2.1 一般資料和臨床表現

17例患者均為四川人，其中男性9例，女性8例。年齡51－77歲，中位年齡63歲。4例為城鎮郊區居民，13例為農村居民，既往均有赤手赤足于田間勞作史。主要臨床表現為反復黑便、暗紅色血便，同時伴有原因不明的缺鐵性貧血而就診，其中6例以慢性腹痛為主要臨床表現，3例以腹脹、腹部不適和排便習慣改變等為主要表現，在下級醫院對癥治療效差而轉入我院診治?；颊卟〕套疃陶邽?月，最長者為5年，平均為16.6月。

2.2 實驗室檢查結果

17例患者大便隱血試驗均為（＋），其中3例查見鉤蟲卵，血常規提示所有患者有中重度貧血（血色素2－8g／dl），中度貧血5例，重度貧血12例。3例外周血嗜酸粒細胞百分比增高（7.6%－17.5%）。

2.3 膠囊內鏡檢查結果

所有患者首先進行胃鏡和結腸鏡檢查，部分患者曾接受其他腹部影像學檢查（如小腸鋇餐，CT掃描和多普勒超聲等），但都沒有發現能解釋患者黑便和中重度貧血的病因，故診斷為“不明原因的小腸出血”而進一步行膠囊內鏡檢查。膠囊內鏡檢查結果提示重度鉤蟲感染：鏡下表現為小腸粘膜蒼白，腸腔內有大量蠕動的線狀蟲體，長度約5－10mm，蟲體半透明，吸血后蟲體充血呈暗紅色，多數散在寄生，蟲體密度大時聚集成團，部分蟲體吸附于腸壁，造成腸壁損傷和點狀出血，腸腔內見暗紅色或咖啡色血性液體存在，部分患者回腸段可見蟲體死亡崩解后形成的殘骸。多數病例蟲體寄生于空腸段，有3例鉤蟲寄生于回腸段。

2.4 治療及預后

17例患者經確診后接受抗鉤蟲治療治療，給予阿苯達唑（腸蟲清）0.4g Qn X 3天，同時給予止血、補鐵等對癥支持治療。治療后隨訪13例患者（時間3個月至5年），發現患者消化道出血和腹痛停止、貧血癥狀好轉或消失，大便隱血試驗陰性，常規檢查均未查見蟲卵。其余4例未能隨訪到。

3 討論

人小腸鉤蟲病在我國農村地區是一種常見病，有較高的感染率，上世紀末的一次全國寄生蟲病調查顯示，鉤蟲平均感染率為17.17%[6]。但大部分患者感染程度較輕，一般沒有自覺癥狀，多在胃腸鏡檢查時發現十二指腸鉤蟲[7，8]或鉤蟲在結腸異位生長[9，10]，或大便常規檢查發現鉤蟲卵而確診[11]。作為一種土源性線蟲，鉤蟲主要通過鉤蚴鉆入經皮膚直接感染，無需中間宿主，如果農村田間勞作缺乏衛生隔離防護，極易反復感染。本研究中的17例重度患者均有長期田間勞作史，且都是免疫能力較低的中老年患者，從而發展為重度鉤蟲病[12]。

盡管鉤蟲病是一種常見病，但由于鉤蟲主要寄生于小腸段，缺乏特異性癥狀和體征，臨床診斷十分困難，常規試驗技術手段中，涂片蟲卵檢出率很低，而糞便濃縮技術和加藤厚涂片法檢出率較高[6]，但需反復檢查，使用麻煩，故臨床上很少使用。而影像學手段中，常規內窺鏡如胃鏡、結腸鏡僅能分別進入十二指腸和末段回腸幾厘米至十幾厘米，不能有效窺視大部分小腸。放射技術中小腸鋇餐、腹部CT，MRI等雖能檢查整個小腸，但由于鉤蟲蟲體纖細，影像分辨率差，故診斷的準確性也較差，臨床上也很少使用。針對小腸病變，有效的檢查手段是小腸鏡和膠囊內鏡。盡管前者可窺視大部分小腸，但操作技術復雜，費用昂貴，而且是一種有創檢查，故臨床上很少用于小腸鉤蟲病的檢查。在膠囊內鏡用于臨床之間，小腸重度鉤蟲感染僅有少數個案報道[13]，一般是在用驅蟲藥進行診斷性治療后，糞便中排出大量蟲體殘骸而確診。

膠囊內鏡作為一種新型的無繩內鏡，具有無創，患者依從性好的優點，盡管進入小腸后僅能隨機攝像，且易受腸液干擾、腸道蠕動而漏診的缺點，但對各種小腸病變的診斷，特別是多發性小腸病變的診斷，如小腸多發息肉，寄生蟲病等，有特殊價值[14－18]。對重度鉤蟲感染，可清晰觀察到大部分鉤蟲蟲體，同時可有效評價感染的蟲體密度、分布范圍和腸壁損傷出血的情況。

盡管膠囊內鏡對診斷小腸鉤蟲病是一種最直接、最有效的檢查手段，但目前檢查費用十分高昂，最便宜的國內產品，一次的檢查費用都需3－4千元人民幣，國外產品價格更高，每次需要5－7千人民幣。因此對于輕癥疑診患者，不推薦進行膠囊內鏡檢查，可直接進行診斷性治療[19]。對于懷疑有重度鉤蟲感染的患者，應掌握如下指征：①有長期或反復田間勞作史。②反復黑便、中重度貧血，但一般情況良好，無其它伴隨疾患。③胃腸鏡檢查和其它檢查未發現異常。如指征成立，可考慮進行膠囊內鏡檢查。如診斷明確，可按鉤蟲病治療，治療后只進行臨床癥狀和實驗室指標的評估，一般不再復查膠囊內鏡評估療效。

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