45例腦積水的臨床分析

45例腦積水的臨床分析

孫子寧，房曉萱

(吉林大學中日聯誼醫院 神經外科，吉林 長春130033)

腦積水(Hydrocephalus)是由腦脊液循環受阻、吸收障礙等引起的腦室擴大為特點的臨床常見疾病，各個年齡段男女都可發病，其給患者及家庭帶來了很多痛苦和負擔。導致腦積水的病因很多，有腦外傷術后、動脈瘤術后、腦囊蟲病、腦出血、腫瘤占位病變、未確定性等，根據發病病因、機制、發病快慢等可有不同的分類，根據腦積水產生機制可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水，根據時間快慢分為急性和慢性腦積水。臨床表現常為頭暈頭痛、惡心嘔吐、飲食睡眠障礙、意識障礙、言語障礙、記憶力下降、肢體活動障礙、大小便失禁等。腦積水患者常合并其他并發癥，如高血壓、糖尿病、肺炎等。治療方法通常有保守治療、手術治療，其中手術方法有腦室外引流、腦室腹腔引流術、分流管調管術等。為了尋找有效地治療腦積水的方法，對我科住院的腦積水患者的臨床資料進行分析，報道如下。

1臨床資料

自2010年1月-2013年11月入我科住院治療的45例腦積水患者病例,男性25例，女性20例，最小年齡7歲，最大年齡79歲，男性平均年齡50.9歲，女性平均年齡57.2歲；最短住院3天，最長45天，平均住院日11天。其中腦外傷術后(9例)、動脈瘤術后(7例)、腦囊蟲病(5例)、腦出血(5例)、腫瘤占位病變(6例)、小腦病變(3例)、未確定性(11例)；交通性腦積水和梗阻性腦積水分別有32例、13例；急性和慢性腦積水分別有9例、36例。頭暈頭痛21例，惡心嘔吐12例，意識障礙27例，失語17例，言語笨拙27例，記憶力下降25例，肢體活動障礙29例，共濟失調31例，大小便失禁24例，飲食障礙21例，睡眠障礙22例等。并發高血壓病14例、腦梗死17例、糖尿病3例、肺炎3例，還合并有吉蘭-巴雷綜合征、鼻竇炎病史各1例。外傷史12例、手術史30例。腦室腹腔分流術后7例，入院后二次手術8例，分流管堵塞病史5例，入院及治療過程中檢驗出現異常的項目有，血常規異常，尿常規異常，血糖異常，電解質異常，肝腎功異常，腦脊液異常。術后并發癥22例，術后并發感染18例、肝損傷12例、下肢水腫3例。三腦室擴張34例，雙腦室擴張40例，四腦室擴張19例，經治療后影像學有改變31例。

對臨床癥狀較輕，神志精神狀態尚可，肢體、語言功能障礙較輕，影像學表現不明顯的患者給予保守治療共15例，如營養神經、改善循環、抗感染、脫水降顱壓、控制血壓及血糖、保護肝功、糾正電解質紊亂、營養支持、加強護理、功能鍛煉等對癥治療。其他的患者給予手術治療共30例，方法有腦室上矢狀竇分流術、腦室外引流術、腦室腹腔引流術、分流管調管術等。檢驗出現異常的項目中，血糖一般較易偏高，肝功、離子易異常。保守治療15例，有效9例，有效率60%；手術治療30例，有效率90%；手術方式有腦室外引流術(4例)、腦室腹腔分流術(26例)、分流管調管術(4例)、腦室上矢狀竇分流術(1例)。總有效36例，總有效率80%。

2討論

腦積水是以多種病因引起的以腦脊液循環受阻、吸收障礙等為特點的臨床疾病，至今其發病機制仍有待進一步研究。積極研究腦積水的病因和發病機制，有利于從根本上改善和治療腦積水。有學者[1]對創傷后腦積水 (post-traumatic hydrocephalus,PTH)的危險因素進行過報道，但結論卻并不完全統一。PTH的發生率差異較大，為0.7%-51.5%[2-4]。有研究顯示，近年來，去骨瓣減壓術(decompressivecraniectomy,DC)后腦積水的發生率明顯增高[3-6]。PTH的發生機制存在多種理論和假說[2-8]，如腦室系統的梗阻、腦脊液分泌過多等。腦囊蟲病和腫瘤占位性病變易導致梗阻性腦積水。Hillbom M 等[9]認為酒精和高血壓病的協同作用會增加腦出血的風險。酒精攝入量的增加與腦出血的風險呈線性劑量-反應關系[10]。腦出血量過多或者伴血凝塊可直接擴張腦室[11]，對腦室壁纖毛及室周圍組織產生急性壓迫作用，甚至導致腦室壁組織的斷裂；大量腦室內出血可因血液凝固導致導水管阻塞，阻斷腦脊液正常的循環通路而產生急性腦積水。因導致腦積水的病因不同，其在年齡上會存在差異，兒童易發生先天性腦積水，中老年亦發生慢性腦積水，青年人易出現急性腦積水。各種手術或方法可導致復發性腦積水。急性腦積水往往變化迅速，易導致患者出現生命危險。慢性腦積水往往伴有多種合并癥和功能障礙，如高血壓、糖尿病，顱內壓增高癥狀，反應遲鈍或呆滯，言語障礙、記憶力下降、肢體活動障礙、大小便失禁等，這嚴重影響了患者生活質量，給治療帶來了困難，增加了患者的經濟負擔。

腦積水發生后患者體內會出現一系列的變化，本臨床資料顯示，許多檢驗指標，如血尿常規、肝腎功離子等會出現異常;影像學也會出現相應改變，因此，對這些變化做相應的分析及預測可能會改善患者預后。相位對比電影成像可獲得有關流動液體如血流、腦脊液流動的波形、速率及流量的全面定量資料[12]，為腦脊液循環動力學提供了重要的信息，是明確梗阻性腦積水梗阻部位、程度的重要手段;并可對內鏡導水管成形術后導水管和ETV術前、后的腦脊液流動進行定性評估和定量測量以評價其療效。

根據腦積水的病因及機制不同，本組保守對癥、手術治療有效率分別為60%、90%，提示積極給予干預治療能提高腦積水患者治療的有效率。有學者[13]研究指出腦室外引流術治療腦室出血并發梗阻性腦積水具有較好的臨床療效，雙側腦室外引流效果更好。腦室腹腔分流術是一種常規有效的治療措施，很多腦積水患者使用該術式取得了良好效果。術前常規應該給予腰椎穿刺測定顱內壓有利于控制分流管壓力。有學者[14]研究指出腦室腹腔分流術治療慢性繼發性腦積水是一種簡單、安全、有效的方法，在無手術禁忌證的前提下越早手術效果越好。腦室腹腔分流術的并發癥有：分流系統堵塞、感染、分流過度或不足、裂隙腦室綜合征；其他并發癥，如癲癇、腦室端分流管的并發癥(如視神經損傷等) 、腹腔端分流管的并發癥(包括分流管移位、斷裂、臟器穿孔、腸梗阻、腹部積液等)。楊振興[15]研究認為腦室腹腔分流術仍是治療腦積水的首選方式，對個體化患者應選擇最適合分流壓力的分流管進行分流以達到最佳手術效果。腹腔鏡輔助下腦室腹腔分流術治療腦積水療效顯著，術后分流管梗阻及腹部感染發生率低，是一種安全有效的腦積水治療方法[16]，但是此方法對醫院條件及設備要求較高、費用比較昂貴，因此不容易在基層醫院開展。可調壓式分流管能減少分流術后分流過度和不足引起的并發癥，是治療腦積水安全、有效的方法[17]。降低腦室腹腔分流術的并發癥也是腦積水治療的重要內容。隨著神經內鏡技術的不斷發展，各種微創技術不斷應用于臨床，內鏡第三腦室造瘺術(endoscopic third-ventriculostomy,ETV)就是其中的一種，它通過建立新的腦脊液循環通路治療腦積水，屬于一種微創、安全而有效的方法。神經內鏡還具有優越的照明、攝像及多角度觀察等條件，能消除顯微鏡直視下的盲區，為深部視野提供更好的視覺質量；并可將術野局部放大，同步顯示在監視器上，增加了手術操作的精確性和安全性。有學者[18]對62 例梗阻性腦積水患者的治療進行分析，結果顯示神經內鏡組與 VPS 組比較可縮短手術時間、住院時間和降低住院費用(P<0.05)，并且其在遠期療效和降低感染率等方面具有優勢(P<0.05)。神經內鏡造瘺術是阻塞原因明確的梗阻性腦積水有效的手術方法，特別是對于中腦導水管狹窄或閉鎖、不對稱性腦積水以及腦深部占位病變所致的梗阻性腦積水可作為首選手術方式。復雜神經內鏡手術主要針對造成腦積水的病因進行治療,如幕上腦室內大型囊腫及腫瘤，第四腦室疾病及顱后窩囊腫，多房腦積水的內鏡治療。

綜上所述，根據腦積水發病的不同原因、機制、臨床表現、影響因素等做出綜合分析，采取合適的治療方法能提高患者治療的有效率，有效的改善患者生存質量及預后。

參考文獻：

[1]曹誠.馬繼強，等.創傷后腦積水的診治研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(6):283.

[2]楊小鋒，詹仁雅.外傷性腦積水的概念和流行病學[J].中華創傷雜志，2013,29(2):97.

[3]De Bonis P,Pompucci A,Mangiola A,et al.Post-traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy:an underestimated risk factor[J].J Neurotrauma,2010,27(11):1965.

[4] Kaen A,Jimenez-Roldan L,Alday R,et al.Interhemispherichygroma after decompressive craniectomy:does it predict posttraumatic hydrocephalus [J]J Neurosurg,2010,113(6):1287.

[5]袁方，丁軍，陳浩，等.創傷性蛛網膜下腔出血后腦積水的發生及危險因素分析[J].中國微侵襲神經外科雜志，2012,17(1):5.

[6]梁玉敏，高國一，陳磊，等.去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷后腦積水的診治現狀[J].中華創傷雜志，2013,29(2):118.

[7]Rekate HL,Aygok GA,Ko uzelis K,et al.Fifth International Hydrocephalus Workshop,Crete,Greece,May20-23,2010:themes and highlights [J].Acta Neurochir Suppl,2012,113:1.

[8]Kanat A,Turkmenoglu O,Aydin MD,et al.Toward changing of the pathophysiologic basis of acute hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage:a preliminary experimental study [J].World Neurosurg,2013,80(3-4):390.

[9]Hillbom M,Saloheimo P,Juvela S.Alcohol consumption,blood pressure,and the risk of stroke[J].Curr Hypertens Rep,2011,13(3):208.

[10]Zhang Y,Tuomilehto J,Jousilahti P,et al.Lifestyle factors on the risks of ischemic and hemorrhagic stroke[J].ArchIntern Med,2011,171(20):1811.

[11]張建波,陳志,張淵,等.腦出血后腦積水形成機制研究進展[J].現代生物醫學進展，2014，14(23)4589.

[12]郭勁松，金延方，岳云龍，等.MR相位對比電影成像評價內鏡導水管成形術治療梗阻性腦積水的療效[J].中國醫學影像技術，2010,26 (5):832.

[13]劉敏潔.腦室出血并發梗阻性腦積水治療方法的選擇及臨床療效觀察[J].甘肅醫藥，2014,33(7):539.

[14]陳德忠，鄧元央.腦室一腹腔分流術治療慢性繼發性腦積水的臨床分析[J].中國當代醫藥,2014,21(6):169.

[15]楊振興.腦積水手術效果及腦室一腹腔分流管的選擇探討[J].中國臨床神經外科雜志，2011,16(11):660.

[16]徐緒昌，李力，馮文獻.腹腔鏡腦室腹腔分流術治療腦積水的效果評價[J].中國當代醫藥，2013,20(11):177.

[17]柏魯寧，張毅，侯文，等.可調壓式分流管治療腦積水的臨床觀察[J].山西醫科大學學報，2011,42(3):249.

[18]黃國棟，李維平，紀濤，等.神經內鏡造瘺與腦室腹腔分流術治療梗阻性腦積水的臨床評價[J].中國內鏡雜志,2011,17(4):341.

收稿日期：(2014-01-11)

文章編號：1007-4287(2015)03-0493-03