單鼻孔經蝶竇入路垂體腺瘤切除術后并發癥的臨床分析

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單鼻孔經蝶竇入路垂體腺瘤切除術后并發癥的臨床分析

成朋貴于海龍高凱

江蘇揚州市第一人民醫院神經外科揚州225000

【摘要】目的探討單鼻孔經蝶竇入路行垂體腺瘤切除術后易出現問題的原因及相應處理措施。方法對42例單鼻孔經蝶入路垂體腺瘤患者的臨床表現、術后常見問題處理等作回顧性分析。結果術后出現暫時性尿崩17例(40.48%)，腦脊液漏4例(9.52%)；電解質紊亂5例(11.9%)，垂體前葉功能不足2例(4.76%)，腫瘤殘留6例(14.29%)。結論術前對影像和內分泌功能進行充分研判，手術中操作應輕柔，可有效避免或減少術后并發癥。

【關鍵詞】垂體腺瘤；經蝶竇入路；并發癥

【中圖分類號】R739.41

隨著顯微手術技術的進步，單鼻孔經蝶入路垂體腺瘤切除術已成為垂體瘤治療的主要手段，其適應范圍也在不斷擴大，有關術后一些常見問題的處理越來越受到重視。本文對我科收治資料完整單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術42例患者進行回顧性分析，對術后易出現問題的原因及相應處理措施結合文獻分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科2008-03—2013-12收治的單鼻孔經蝶竇入路垂體瘤切除術患者42例,男11例，女31例；年齡26～69歲，平均42.5歲；病程1個月～5 a;腫瘤直徑<1 cm 6例，1～2 cm 31例，>2 cm 5例；所有病例均在氣管插管靜脈復合麻醉下采用經鼻腔一蝶竇入路垂體瘤切除術。

1.2臨床表現視力下降視野缺失17例(40.48%)，出現閉經泌乳或性欲減退20例(47.62%)，有肢端肥大表現者2例(4.76%)，有頭昏、頭痛病史者15例(35.71%)；頭部行MRI影像檢查后，鞍隔膨隆可見，視交叉被抬高擠壓，垂體柄向健側發生偏移，因受壓下陷鞍底局部骨質變薄；腫瘤常均勻強化信號偏低。20例患者行術前內分泌檢查后，PRL水平比正常值高，2例患者GH水平比正常值高，有3例患者血皮質醇深度比正常水平低，或者是有T4、T3、TSH出現。

1.3手術方法全部患者全麻后，進行經一側鼻孔—蝶竇入路垂體瘤顯微切除術；鞍底暴露的區域，前后以蝶鞍前壁與下壁轉折處為界，左右兩側不可超過頸內動脈隆起的內緣。用咬骨鉗咬開鞍底約1.5×1.0 cm大小。腫瘤切除后用鼻中隔骨片、耳腦膠修補鞍底，蝶竇內取明膠海綿+生物蛋白膠予以填塞重建，再用碘仿紗條填塞蝶竇及鼻腔。

2結果

本組術后出現暫時性尿崩17例(40.48%),術后腦脊液漏4例(9.52%),電解質紊亂5例(11.9%)，術后垂體前葉功能不足2例(4.76%)，術后腫瘤殘留有6例(14.29%)。

3討論

Schloffer(1909)、Koenig(1900)最早選擇了經鼻蝶竇進行垂體瘤切除，后因設備條件限制而最終放棄。1967年Hardy通過Xz線電視監擴展，通過手術顯微鏡以蝶入進行垂體腺瘤切除成功，同時垂體功能得以保留，賦予了此手術在臨床應用方面新的希望，并使該手術技術更為成熟。1979年我國的尹昭炎首開經口鼻蝶竇入路顯微外科治療垂體區微小腺瘤的先河，并在全面廣泛推廣[1]。經蝶入路當前經過改進與變異已逐漸取代傳統的將解除視神經受壓為目的行額部開顱切除垂體的手術方法，呈現以經上頜竇蝶竇入路和篩竇蝶竇入路，以及經鼻雙側或者是單側蝶竇入路等多種方法，其手術適應證不斷擴展[2]，但術后并發癥仍較普遍，基于此，本文對垂體瘤術后出現的問題結合相關文獻進行了全面分析。

3.1尿崩垂體瘤術后并發癥常見癥狀之一，當患者尿比重<1.005，尿量>3 000 mL/h，尿滲透壓<2000 sm/L，即可診斷為尿崩。從本組病例中可發現尿崩一般于術后1～2 d發生，經口服彌凝或雙氫克脲塞、肌內注射垂體后葉素、輸液后緩解；患者術后垂體后葉、垂體柄遭受損傷后，會因血液供壓而引起暫時性的術后尿崩，特別易發生于向鞍上生長的大腺瘤或侵襲性腺瘤。因此，手術過程中應輕柔操作，使垂體后葉、垂體柄和供血血管的損傷得到盡量避免；對于輕度尿崩可口服彌凝片或雙氫克脲塞；中等程度尿崩可靜脈注射垂體后葉素；嚴重者需皮下注射長效尿崩停治療；同時注意防止水、電解質平衡紊亂。

3.2腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏是經蝶竇手術的常見并發癥，如繼發顱內感染則情況更為嚴重。其主要由于鞍隔被撕破所致，如破口較大可造成血液或空氣逆流，出現蛛網膜下腔出血或氣顱。鞍隔本身很薄，受到腫瘤擠壓后會更加薄，非常容易因牽扯或直接遭到損傷。術中輕柔操作，腫瘤切除的順序應該是先下部及兩側，后上方,以免鞍隔過早墜落被撕破，出現腦脊液漏妨礙視野和手術操作。修補鞍底是十分必要的，本組用鼻中隔骨片、耳腦膠修補鞍底，蝶竇內取明膠海綿+生物蛋白膠予以填塞重建，療效滿意。本組僅4例發生輕微的腦脊液鼻漏經采取半臥位、避免用力咳嗽等措施5～7 d后均愈合，證明鼻中隔骨片作為修補物是最有效和最簡便的重建鞍底的方法。

3.3電解質紊亂

3.3.1低鈉血癥：抗利尿激素分泌不當綜合征，一直以來都被列入垂體腫瘤術后水鈉紊亂的關鍵因素。低鈉血癥得不到及時處理就會引起患者嗜睡、癲癇以及精神錯亂，嚴重者昏迷。因此在進行治療時入水量應保持在700～1000 mL/d，癥狀較輕者經過1～2 d限水后能夠自愈，癥狀較重者可通過50 mg/8 h的靜滴或2次/d肌內注射ACTH 25 mg的輔助治療。補鹽應在初期進行，癥狀嚴重者應緩緩給予3%到5%的高滲鹽水。低鈉血癥經過觀察具有一過性特點，如進行積極而及時的處理于術后2～3周能夠恢復正常，尿鈉也降至正常值內。

3.3.2高血鈉綜合征：通過Robertson分析，此癥形成原因是由于滲透壓感受器和下丘腦渴覺中樞因受損而引起ADH障礙釋放。嚴重尿崩伴隨此癥同時發生，說明ADH釋放障礙與高鈉有直接關系。手術過程中，患者因下丘腦受損而影響渴感中樞時，如患者渴感缺失喝水不及時或是術后水量攝入不足，均會導致患者失水嚴重，血鈉升高和血容量下降，患者腦細胞會由于失水導致萎陷，降低顱內壓。診斷時間早晚與處理是否及時是治療與預后的關鍵，可給予患者鼻飼溫開水和葡萄糖靜脈補充的治療，應緩慢進行，通過對血鈉每2 h的監測控制補液速度和補液量。

3.4術后垂體功能不足Dandy首先研究了垂體分泌功能與蝶鞍內壓力間是否存在關系是，研究發現垂體分泌功能與蝶鞍內壓力兩者呈對比，即垂體分泌功能越低，蝶鞍內壓力越高；經PN Elsasser Imboden研究得出了患者如垂體功能低下，則術后要使垂體功能恢復正常有一定難度，要長期使用激素來代替治療。本組2例術前進行內分泌檢查存在垂體前葉功能不足現象，且均發生在侵襲性腺瘤和大腺瘤，1例手術后垂體前葉功能不能正常工作，必須進行甲狀腺素片或強的松片長期治療。手術中應注意鏡下分辨腫瘤與正常垂體組織分界，避免過多切除造成垂體功能低下。大多腫瘤組織鏡下呈灰白色或紫紅色魚肉樣，多質地軟，應用刮匙或吸引器易切除；而正常垂體組織質地較腫瘤組織韌，呈淡紅色。

3.5腫瘤殘留造成腫瘤不能完全切除的主要原因是：(1)腫瘤向周圍侵襲性生長；(2)腫瘤較大向上突破鞍隔；(3)經蝶竇入路由于解剖角度原因，難以達到完全直視下手術操作。如何全切除垂體瘤是目前研究的重點之一，本人體會以下幾點是腫瘤是否全切除的關鍵：(1)從各個角度用刮匙進行反復搔刮未見腫瘤，殘腔內停止出血。(2)腫瘤如屬于向鞍上發展的大型腫瘤，如果手術中未能使鞍隔下降或未完全下降，說明殘余腫瘤仍然存在。(3)通過內鏡進行觀察：大部分切除鞍內腫瘤后選擇30°內鏡進行觀察，如有殘余腫瘤則能清晰顯示，包括其周圍結構，這種觀察對正常結構的保護和腫瘤全切除有一定幫助。

本組未發生類似于鼻腔出血、神經損傷或局感染以及昏迷、蛛網膜下腔出血和高熱等其他并發癥，一般情況下也較為罕見[3]。

總之，采用顯微鏡技術進行經蝶入路切除垂體瘤的手術，呈現出了安全性高、用時短、創傷小且恢復快的特點，成為當前垂體瘤有效治愈的最佳方案。患者術后并發癥雖較常見，如果術前對影像、內分泌結果進行仔細研判，制定充分的手術預案，手術中操作應輕柔，隨著手術經驗的增加和手術技巧的提高，術后這些問題會越來越少，收到良好治療效果。

參考文獻4

[1]零達尚,杜建新.垂體腺瘤的手術入路[J].臨床和實驗醫學雜志,2007,6(6):165.

[2]王忠誠主編.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社,2005:634.

[3]佟懷宇,魏少波,周定標,等.蝶竇入路切除垂體腺瘤后患者視力障礙惡化的原因及防治[J].中華神經外科雜志,2009,40(10)：746-748.

(收稿2014-10-15)