肺癌的射頻消融治療現狀及進展

肺癌的射頻消融治療現狀及進展

曾川張獻全

作者單位： 400010 重慶，重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科

【關鍵詞】支氣管肺癌；射頻消融；治療

原發性肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率高居惡性腫瘤首位[1-2]。此外，肺也是體內惡性腫瘤的最常見轉移器官之一，外科手術切除是目前治療肺癌的主要手段。但是對于年齡較大，體質弱以及心肺功能較差的早期患者及大多數晚期患者并不適合行手術治療。因此，亟需尋求一種新的治療手段來提高患者的生存率。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)最初應用于肝臟治療，取得了理想的療效，由此也促進了其在其它臟器腫瘤中的應用。2000年，Dupuy等[3]首次報告了RFA在肺部惡性腫瘤中的應用。因其微創、有效、可重復等優勢，現已廣泛應用于臨床上無手術指征的肺惡性腫瘤的治療[4-7]。現就其基本原理、適應癥與禁忌癥、影像學評估、安全性和療效評估及并發癥等方面作一綜述。

一、RFA的基本概況

1. RFA的基本原理: RFA是通過射頻發生器在組織內釋放一定頻率(460～500KHz)的射頻電流，從治療電極尖端的未絕緣部分進入腫瘤組織，使組織粒子振動與移動，摩擦產熱，將腫瘤區加熱至60～100 ℃并維持一定時間，使細胞內蛋白質變性，脂質雙分子層溶解，DNA和RNA被破壞，導致腫瘤組織的凝固性壞死。同時，使腫瘤周圍的血管組織凝集成一反應帶，阻斷腫瘤的血液供應，防止腫瘤轉移。

2. RFA的治療優勢: 雖然有報道可經超聲引導或胸廓切開實施RFA[8-9]，但最常見在CT引導下進行。肺組織的自身特性也為CT引導下的RFA提供了獨特的條件。首先，腫瘤組織、正常肺組織以及電極針在CT影像學下對比明顯，有利于精確定位及調整穿刺電極針。其次，正常肺組織含大量空氣，可阻止熱傳導，使熱量容易在腫瘤組織傳遞和蓄積，而在肺組織中的傳遞速度迅速下降，有利于肺癌的治療。研究表明，同樣頻率的射頻電流，與皮下組織或腎臟相比，肺部能產生更大的消融面積[10]。此外，其治療的副作用相對較小，可用于不能手術或拒絕手術治療的腫瘤患者。

二、RFA在肺癌治療中的應用

1. RFA的適應癥: 肺癌的RFA治療適應癥尚無統一指南，主要根據治療目的選擇。以根治性治療為目的：①經病理學明確診斷的Ⅰ期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者；②病灶最大徑≤5 cm，病灶數目≤3個，病灶周邊有0.5 cm以上的正常肺組織；③經治療后復發或轉移的肺癌患者，其數目、大小同前；④雖為Ⅰ期NSCLC，因患者心肺功能等情況較差不適合行手術或患者拒絕手術治療；⑤病灶距心臟大血管、支氣管等重要結構1 cm以上。以姑息性治療為目的，主要為了減輕患者癥狀，改善患者生活質量。可用于病灶最大徑>5 cm，單側肺病灶數目>3個或雙肺均有病灶者。對于病灶較大者，重復消融可以提高病灶的局部控制率[11]，也可同時聯合放、化療等其他手段進行綜合治療。

2. RFA的禁忌癥: RFA治療肺癌尚無絕對禁忌癥，但對于以下情況應視為相對禁忌癥：①有嚴重的心肺功能不全，有嚴重凝血功能障礙；②病灶位于肺門部或靠近大血管，彌漫性肺癌；③大量胸水或預計生存時間小于3個月的患者。

3. RFA的影像學評估: 術后進行嚴格規范的影像學檢查有助于判斷RFA的治療效果。明確病灶是否消滅徹底、有無復發，有利于決定是否需行再次消融或聯合其他方式治療。最常用的影像學評估方法是CT掃描。目前對于術后CT復查時間間隔尚無統一標準，應根據患者影像學變化靈活掌握。術后即刻行CT平掃，腫瘤消融區呈低密度，而周圍組織呈毛玻璃樣改變[12]。術后1個月，CT平掃示磨玻璃征吸收，病灶區域較術前范圍略增大，可見空洞化和氣泡透亮征[13-14]。2～6個月后，復查CT平掃若發現病灶無增大則提示消融治療有效，之后隨訪時間可延長至6～12個月。PET-CT也可用于RFA治療后效果的輔助評價，其主要通過代謝活動的改變來判斷治療效果，術后若消融灶無殘余攝取，則表示腫瘤無復發。與CT比較，PET-CT可更早發現術后有無復發，但因目前臨床應用有限，其準確性仍有待進一步證實。

4. RFA的安全性及療效評價

(1)原發性肺癌的RFA：Hiraki等[15]報道了50例Ⅰ期NSCLC患者行RFA治療的結果。其中男性29例，女性21例，中位年齡74.7(52～88)歲。在88個月的隨訪時間內，患者的中位生存時間為67個月。第1、2、3年的總生存率分別為94%、86%、74%，腫瘤相關生存率分別為100%、93%、80%，無病生存率分別為82%、64%、53%。雖然生存率結果令人鼓舞，但其局部進展發生率高達31%(16/52)。Kodama等[16]回顧性分析了44例術后復發的NSCLC患者，其中1例有肝、脾轉移，其余43例無肺外轉移。其隨訪時間為98個月，第1、3、5年的總生存率分別為98%、73%、56%，第1、3年的無復發生存率分別為77%、41%，多變量分析提示性別及腫瘤大小是影響患者預后的獨立因素。因此，對于早期NSCLC患者，RFA治療安全有效，但局部復發率較高；對于術后復發的肺癌患者，RFA也許可以作為延長其壽命及改善生活質量的一種手段。

(2)肺轉移癌的RFA：肺是體內惡性腫瘤最常見轉移的器官之一。對于轉移性肺癌患者，通常只有通過手術和化療來延長壽命，但轉移性肺癌患者常常因心肺功能較差而不能行手術或部分患者拒絕行手術治療。近些年，隨著RFA在肺癌患者中應用的普及，也為該類患者提供了新的治療手段并取得了良好的效果。Lencioni等[5]進行了一項前瞻性、多中心臨床研究，共有73例肺轉移癌(結腸轉移癌50例，其它部位轉移癌23例)患者實施RFA治療，結果無手術死亡事件發生，結腸癌轉移患者術后第1、2年的總生存率分別為89%、66%，腫瘤相關生存率分別為91%、68%，其它部位轉移癌患者第1、2年的總生存率分別為92%、64%，腫瘤相關生存率分別為93%、67%。2013年，Petre等[17]對45例結腸癌轉移患者行RFA治療，并評估其局部控制率及術后生存率。在隨訪時間內，其中位生存時間為46個月，第1、2、3年的總生存率分別為95%、72%、50%；局部腫瘤無進展生存率分別為92%、77%、77%。Hiraki等[18]報道了對肝癌肺轉移患者行RFA治療的多中心臨床研究，在98個月的隨訪時間內，其第1、2、3年的總生存率分別為87%、57%、57%。這些結果均表明，對肺轉移癌患者，只要原發腫瘤得以控制，RFA可以作為該類患者的一種治療方式選擇。

5. RFA的并發癥: RFA雖是一種微創治療手段，但也會發生一些并發癥。雖然大多數并發癥輕微可控，但也偶見嚴重的并發癥發生，需特殊處理。

(1)氣胸： 為最常見的并發癥，報道發生率為11%～52%，偶爾會伴有皮下氣腫發生。其主要危險因素有高齡、肺氣腫、電極針過長及穿過肺組織次數多等。但僅有<20%患者需置胸腔管閉式引流，大部分患者的氣胸2～3 d可自行吸收。

(2)出血：發生率較低，可表現為咳血、血胸、皮下血腫，后兩者較少見，多因消融針損傷血管所致。咳血癥狀較輕，多為自限性，一般不需特殊處理，必要時加用止血藥物對癥處理。對于保守治療無效時可行動脈栓塞或外科手術。

(3)胸腔積液：發生率6%～19%[19]，與肺組織受熱后局部出現炎性滲出有關，給予保守治療后常可自行吸收。

(4)針道種植轉移：Hiraki等[20]報道了2例肺癌患者RFA術后發生針道種植轉移。主要是因為消融結束后未邊消融針道邊拔針，對于該類患者，可再次行消融術治療。

(5)皮膚灼傷：主要見于因回路電極板粘貼不實或脫落引起局部電流負荷過大，及治療過程中引導針與消融針活性端接觸導致局部皮膚損傷。通常損傷較輕，對癥處理即可。

其他并發癥主要包括術中疼痛，術后發熱，穿刺部位血管、神經損傷，支氣管胸膜瘺，肺不張，閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎，肺動脈假性動脈瘤等。

三、RFA與手術治療肺癌的對比

Kim等[21]比較了手術與RFA治療I期NSCLC的遠期死亡率，其中14例患者行手術治療，8例不能手術切除的患者行RFA治療，結果發現其中位生存時間分別為33個月和45個月，但兩組間無統計學意義(P=0.297)。雖然RFA組的局部復發率更高，但兩組患者遠處轉移率無明顯差別，且兩組間的總生存率比較也無統計學意義(P=0.054)。Crabtree等[22]比較了立體定向放療、次肺葉切除術與RFA治療I期肺癌的選擇標準及短期療效，結果表明，雖然RFA組患者年齡更大，肺功能損害更重，但三組間的死亡率并無明顯差別。同樣，Lee等[23]研究結果也表明RFA組和手術治療組的總生存率無明顯差別。綜上，RFA與手術切除治療相比，雖前者局部復發率較高，但并不會影響患者的總體生存率，RFA可以作為不能手術切除的早期NSCLC的替代治療手段。

四、RFA與放化療的聯合應用

Lee等[23]比較了RFA聯合化療與單純化療患者之間的生存率，其中位生存時間分別為42個月和29個月(P=0.03)，聯合治療組明顯高于對照組。朱勇剛等[24]對21例Ⅲ期NSCLC患者行化療與RFA聯合治療，并進行隨訪與對照研究，結果兩者聯合治療總有效率和累積生存率分別為81%、86%，明顯高于單純化療組的42%、59%，且沒有增加致死性并發癥的發生。鄧靈波等[25]對11項研究進行了薈萃分析，結果表明使用RFA聯合治療晚期NSCLC的有效率是不使用RFA治療的3.21倍(95%CI：1.94～5.31)，復發率為0.33倍(95%CI：0.20～0.57)，生存率為2.60倍(95%CI：1.90～3.55)，生活質量為4.79倍(95%CI：2.71～8.48)，但RFA治療晚期NSCLC并發癥發生率較高。以上研究表明，RFA與放化療聯合可以提高治療療效，改善生活質量、提高生存率，但同時其并發癥的發生率較高。因此對RFA聯合放化療治療晚期NSCLC患者的療效及安全性尚持審慎態度，需進一步開展大樣本、多中心、高質量的臨床研究進行證實。

五、RFA治療的局限性和展望

RFA已應用于臨床10余年，雖然目前取得了較滿意的效果，但仍存在自身局限性。首先，由于RFA用于肺癌的治療時間短，目前尚沒有統一的治療標準，其操作技術要點尚需規范化。其次，對于直徑>5 cm的肺部腫瘤療效較差，常需進行多點或多次消融，然而并發癥的發生率也增大，如何有效地減少并發癥的發生是亟需解決的問題。日本研究者對10例IA期NSCLC患者行經纖維支氣管鏡RFA治療，未見氣胸等并發癥發生[26]，但其樣本量較小，但需進一步研究證實。此外，如何與放化療、生物治療有機地結合，以及實施治療的先后順序，尚需多中心臨床對照研究。

總之，RFA治療肺癌是一種有效的微創治療模式。規范治療原則、改進技術、開展RFA與其他治療手段聯合與對比的多中心臨床對照研究有助于將RFA發展成為肺癌患者的一種標準治療模式。

參考文獻

1錢桂生. 為提高我國呼吸系統疾病的診治水平而努力[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2012， 5(1)： 1-3.

2Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2014, 64(1): 9-29.

3Dupuy DE, Zaqoria RJ, Akerley W, et al. Percutaneous radiofrequency

ablation of malignancies in the lung[J]. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(1): 57-59.

4Hess A, Palussiere J, Goyers JF, et al. Pulmonary radiofrequency ablation

in patients with a single lung: feasibility, efficacy, and tolerance[J]. Radiology, 2011, 258(2): 635-642.

5Lencioni R, Crocetti L, Cioni R, et al. Response to radiofrequency ablation of pulmonary tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial (the RAPTURE study) [J]. Lancet Oncol, 2008, 9(7): 621-628.

6Nakamura T, Matsumine A, Yamakado K, et al. Lung radiofrequency

ablation in patients with pulmonary metastases from musculoskeletal sarcomas[J]. Cancer, 2009, 115(16): 3774-3381.

7Soga N, Yamakado K, Gohara H, et al. Percutaneous radiofrequency

ablation for unresectable pulmonary metastases from renal cell carcinoma [J]. BJU Int, 2009, 104(6): 790-794.

8Ambrogi MC, Fanucchi O, Cioni R, et al. Long-term results of radiofrequency

ablation treatment of stage I non-small cell lung cancer: a prospective intention-to-treat study [J]. J Thorac Oncol, 2011, 6(12): 2044-2051.

9Fernando HC, De Hoyos A, Landreneau RJ, et al. Radiofrequency ablation for the treatment of non-small cell lung cancer in marginal surgical candidates [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 129(3): 639-644.

10Ahmed M, Liu Z, Afzal KS, et al. Radiofrequency ablation: effect of surrounding tissue composition on coagulation necrosis in a canine tumor model [J]. Radiology, 2004, 230(3): 761-767.

11Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. Repeat radiofrequency ablation

for local progression of lung tumors: does it have a role in local tumor control?[J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19(5):706-711.

12Sofocleous CT, Sideras P, Petre EN, et al. Ablation for the management

of pulmonary malignancies [J]. AJR Am J Roentgenol, 2011, 197(4):581-589.

13de Baere T, Palussiere J, Auperin A, et al. Midterm local efficacy and survival after radiofrequency ablation of lung tumors with minimum follow-up of 1 year: prospective evaluation[J]. Radiology, 2006, 240(2): 587-596.

14Gadaleta C, Mattioli V, Colucci G, et al. Radiofrequency ablation of 40 lung neoplasms: preliminary results [J]. AJR Am J Roentgenol, 2004, 183(2): 361-368.

15Hiraki T, Gobara H, Mimura H, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of clinical stage I non-small cell lung cancer [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142(1): 24-30.

16Kodama H, Yamakado K, Takaki H, et al. Lung radiofrequency ablation for the treatment of unresectable recurrent non-small-cell lung cancer after surgical intervention[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35(3): 563-569.

17Petre EN, Jia X, Thornton RH, et al. Treatment of pulmonary colorectal metastases by radiofrequency ablation [J]. Clin Colorectal Cancer, 2013, 12(1): 37-44.

18Hiraki T, Yamakado K, Ikeda O, et al. Percutaneous radiofrequency

ablation for pulmonary metastases from hepatocellular carcinoma: results of a multicenter study in Japan [J]. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22(6): 741-748.

19Hiraki T, Gobara H, Fujiwara H, et al. Lung cancer ablation: complications

[J]. Semin Intervent Radiol, 2013, 30(2): 169-175.

20Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. Two cases of needle-tract seeding after percutaneous radiofrequency ablation for lung cancer [J]. J Vasc Interv Radiol, 2009, 20(3): 415-418.

21Kim SR, Han HJ, Park SJ, et al. Comparison between surgery and radiofrequency ablation for stage I non-small cell lung cancer [J]. Eur J Radiol, 2012, 81(2): 395-399.

22Crabtree T, Puri V, Timmerman R, et al. Treatment of stage I lung cancer in high-risk and inoperable patients: comparison of prospective clinical trials using stereotactic body radiotherapy (RTOG 0236), sublobar resection (ACOSOG Z4032), and radiofrequency ablation (ACOSOG Z4033) [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145(3): 692-699.

23Lee H, Jin GY, Han YM, et al. Comparison of survival rate in primary non-small-cell lung cancer among elderly patients treated with radiofrequency ablation, surgery, or chemotherapy[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012, 35(2): 343-350.

24朱勇剛, 周成偉, 陸斌, 等. 射頻消融聯合化療治療局部晚期非小細胞肺癌近期療效觀察[J]. 現代實用醫學，2014，26 (7):829-830.

25鄧靈波, 李曉光, 明韋迪. 射頻消融治療晚期非小細胞肺癌療效的薈萃分析[J].介入放射學雜志, 2013, 22(12): 1000-1006.

26Tanabe T, Koizumi T, Tsushima K, et al. Comparative study of three different catheters for CT imaging-bronchoscopy-guided radiofrequency ablation as a potential and novel interventional therapy for lung cancer[J]. Chest, 2010, 137(4): 890-897.

(本文編輯：張大春)

曾川，張獻全. 肺癌的射頻消融治療現狀及進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(2)： 245-247.

·綜述·

收稿日期：(2014-11-29)

文獻標識碼：中圖法分類號： R734.2 A

通訊作者：張獻全，Email: xqzhng@hotmail.com

基金項目：重慶市科技攻關基金項目(CSTC2012gg-yyis10002)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.026