腦干海綿狀血管瘤診療進展

李 偉，王育波，李文鵬，趙海濤綜述，張顯峰審校

腦干海綿狀血管瘤(Brain stem cavernous malformation，BCM)，是一種神經外科少見疾病。約占顱內海綿狀血管瘤的9%～35%［1］，約占腦干占位性病變的1/3［2］。中腦、腦橋、延髓均可發生BCM。其中，腦橋是最好發部位，其次為中腦、腦橋延髓結合部［3］。研究表明:BCM 年出血率和再出血率分別為5%和30%［1］，其中，年齡＜35 歲和病變直徑＞1 cm 的BCM 更易發生出血［4］。由于部位特殊，手術效果的不確定性。目前為止，對BCM 的診療策略仍然充滿疑惑和爭議。本文就BCM 的病理機制、臨床特點、影像學特點、手術治療及目前治療進展等內容加以討論。

1 病理機制

BCM 是由大小不等的薄壁血管所組成的海綿狀異常血管團，管壁只有內皮細胞，缺乏彈力纖維和平滑肌，血管脆性大，易出血。BCM 的血-腦屏障不完善，易出現慢性滲血，周邊含鐵血黃素沉積，管腔血栓形成。有研究表明:BCM 內皮細胞始終處于增殖狀態［5］，這是BCM 出血的病理基礎，這一點與病灶反復出血機化共同構成其體積“滾雪球”增大的原因。BCM 常與毛細血管擴張癥和靜脈畸形并存，后者在其發生和復發過程中扮演重要角色。

2 臨床表現

與其它部位的海綿狀血管瘤不同的是，BCM 常表現為反復多次出血，并引起進行性加重的神經功能障礙［6～8］。BCM出血是患者出現臨床癥狀亦即患者就診的主要原因。BCM的臨床表現可因出血速度快慢及出血量大小的不同而不同。急性出血常可導致突然發病;病灶內的緩慢滲血則可使病灶逐漸增大，從而使臨床癥狀呈進行性加重。BCM 患者的常見癥狀和體征有:一側肢體麻木，走路不穩，頭痛，頭暈，眼球活動障礙，偏身感覺障礙，進食嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等后組腦神經功能障礙，還可有共濟運動障礙。亦有部分患者無任何明顯臨床癥狀，而在查體時偶然發現。關于BCM 的年出血率和再出血率，不同研究者所報道數據存在較大差別。Kupersmith 等［4］觀察37 例BCM 患者，得出年出血率和再出血率分別為2.4%和5.1%。Porter 等［1］根據100 例BCM 患者的臨床資料總結出其年出血率及再出血率約為5% 和30%，并指出第一次出血后，更容易發生再出血。Ferroli等［9］報道52 例BCM 患者年出血率及再出血率為3.8%和34.7%。國內有關報道較少，王忠誠等［10］報道137 例BCM患者的年出血率和再出血率分別為6%和60%。

3 影像特點

BCM 的MRI 表現:T1加權和T2加權影像顯示病變均邊緣清楚，瘤體中央信號混雜，提示病變內反復出血。病變周邊有完整的低信號環，病灶呈現“爆米花”狀，具有特征性，T2加權像上更為明顯，提示含鐵血黃素沉積。病灶內含有不同階段的出血是信號不均勻的原因。病灶在梯度回波序列像中顯示尤為清楚，常為低信號。增強掃描病變可明顯強化，也可強化不明顯。

4 手術指征

因BCM 部位深在，鄰近重要神經結構，手術風險大。因此，準確把握手術指征尤為重要。筆者結合文獻及自己的體會，將BCM 的手術指征歸納如下:(1)臨床癥狀進行性加重，伴局灶性神經功能障礙;(2)病變靠近腦干表面(通常＜3 mm)或為“外生型”;(3)瘤內出血伴顯著占位效應，并引起進行性加重的神經功能障礙;(4)出血范圍已超出病灶;(5)反復出血無癥狀的年輕人。但是，當患者訴求與手術可能風險差距太大或病灶雖反復出血但無癥狀時，則要慎重考慮。

5 手術治療

關于手術時機的選擇，目前多數研究者主張在出血后的亞急性期(出血后2～6 w)進行手術［11］，因此時血腫已機化，更利于術中清除血腫及切除病灶。BCM 外科手術入路的選擇主要依據病變的部位而定。Brown 等［12］提出以“兩點法”確定最佳的手術入路，即一點為病變中心，另一點為位于腦干表面、距離病變最近的點。兩點間的連線被認為是最佳的手術進入的角度。常見的手術入路有枕下經第四腦室底入路、乙狀竇后入路、遠外側入路、乙狀竇前入路、Kawase 入路及天幕下小腦上入路等。

5.1 枕下經第四腦室入路 此入路為最常用的手術入路，適用于病變位于橋腦或延髓背側時。優點在于手術時暴露良好，手術入路簡便，僅需抬起或切開少許小腦下蚓部即能到達橋腦和延髓背側上方。因切開小腦蚓部易引起蚓部分裂后綜合征［13］，故現多采用經小腦延髓裂入路暴露第四腦室底。Kyoshima 等［14］介紹了第四腦室底菱形窩的手術安全區域:即面丘上三角和面丘下三角。手術安全區域的判斷需仔細辨認面丘、髓紋、中央溝、大腦腳等結構，這些結構一旦損傷，會引起嚴重的并發癥。通常于中線旁4～5 mm 做長約1cm 的切口。術中可應用電刺激的方法更加準確地確定神經核團的位置。

5.2 遠外側入路 遠外側入路主要用于處理延髓腹側的BCM，該入路可暴露延髓側面的視野、椎動脈、小腦后下動脈近端及IX、X、XI 腦神經。延髓的手術安全區域位于延髓腹外側溝水平［15］。因延髓體積較小，多數海綿狀血管瘤通常位于表面，因而為手術提供了一個直接的通道。

另外，術中有可遵循的一定的手術技巧。如首先清除血腫，騰出操作空間，病變較大時分塊切除。但亦有學者認為，病變應完整切除，不可分塊切除，因分塊切除易造成出血及病灶殘留［16］。分離病變時，應嚴格沿含鐵血黃素帶進行，盡量使用低電流的雙極電凝鑷和適當吸力的吸引器頭做為分離工具，少用電凝和銳性分離，順序是先易后難。分離過程中逐步電凝離斷已游離的細小供血分支，盡量不直接電凝鄰近組織。異常粗大的伴行靜脈要給予游離保留，對于延髓病變尤其重要，避免腦干靜脈性梗死。

6 輔助技術及治療進展

近年來，神經電生理檢測及術中電刺激技術、神經導航技術、術前功能核磁和纖維束成像和術中核磁技術等輔助技術的出現，為精確定位病變位置、減小術中損傷、最大限度保留腦干功能提供了更加安全可靠的保障。

伽馬刀是否適用于BCM 的治療，目前尚存在爭議。早期的經驗認為，放療后的水腫會增加患者的并發癥和病死率。但隨著放射靶向精確度的提高及放射劑量的降低，伽馬刀目前逐漸被應用到BCM 的治療中［17］。Conway 等［18］認為伽馬刀可降低BCM 的再出血率，尤其是2 y 內的再出血率。無法接受手術的BCM 患者，可考慮行伽馬刀治療。

7 預 后

BCM 患者自然病程的預后與出血史、家族史、放療、是否伴有靜脈畸形有關，但前者是最重要的因素。接受手術的病例，術后神經功能障礙多數是暫時性的，與手術操作的水腫、缺血有關，遠期隨訪85%有不同程度恢復。

總之，盡管目前對BCM 的認識及治療取得了一定的進展，但在手術時機、手術入路的選擇等諸多問題上，仍存在不少爭論，尚需進一步研究及實踐。對具備手術適應證的病例，在神經電生理及電刺激技術、神經導航技術等新技術的輔助下，積極采取外科手術治療，可將病變完全切除，極大改善患者的生活質量及遠期預后。

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