TEM治療直腸腫瘤19例體會(huì)

張小虎　李志霞　安大立　劉靖　李偉

TEM治療直腸腫瘤19例體會(huì)

張小虎李志霞安大立劉靖李偉

【摘要】目的總結(jié)經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)治療直腸腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技巧。方法2011年5月~2013年12月，對(duì)19例直腸腫瘤行TEM治療，選擇適當(dāng)體位使直腸腫瘤位于TEM器械視野下半?yún)^(qū)，距腫瘤邊緣至少0.5~1 cm行腸壁全層或粘膜下切除，創(chuàng)面連續(xù)縫合關(guān)閉。結(jié)果19例直腸病變均獲得完整切除，2例合并橫結(jié)腸癌同時(shí)行橫結(jié)腸癌根治術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(55.8±37.7)分鐘，術(shù)后平均住院時(shí)間(8.5±3.3)天。術(shù)后2例患者出現(xiàn)肛門出血，1例絨毛狀管狀腺瘤復(fù)發(fā)，其余病例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論TEM手術(shù)體位選擇非常重要，病變切除及創(chuàng)面縫合過程應(yīng)遵循一定的手術(shù)方法，不同病變選擇不同的切除方式；TEM存在學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者應(yīng)選擇手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)積累。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；外科手術(shù),微創(chuàng)性；治療

Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery：experience with 19 patients

ZhangXiao-hu,LiZhi-xia,AnDa-li,

LiuJing,LiWei,DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongRenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Correspondingauthor：LiZhi-xia,Email：lizhixia@medmail.com.cn

【Abstract】ObjectiveTo summarize our experience in transanal endoscopic microsurgery(TEM)for rectal tumors.MethodsBetween May 2011 and December 2013,TEM was performed in 19 patients with rectal tumor in our hospital.The Patients were positioned properly so that the tumor was directly under the surgical field through transanal endoscope.The tumor was removed with 0.5 to 1.0cm adjacent tissues by endoscopic full-thickness resection or the submucosal excision.Afterwards,the resection bed for lesion was closed using a running suture.ResultsAll 19 patients,the rectal tumor was removed completely,2 patients of them with synchronous transverse colon cancer underwent radical resection of colon at the same time.The mean operation time was(55.8±37.7)minutes in our cases.The mean postoperative hospital stay was(8.5±3.3)days.Two patients developed anal hemorrhage after operation.We detected recurrence in 1 of the 19 patients with rectal villous tubular adenoma.ConclusionsThe surgical position is very important for the TEM,a certain surgical procedure is requested during resection of the tumor and suture of wound,the choice of resectable area is different for the tumors.There is learning curve effect for TEM,and the beginners should choose some simple cases for the accumulation of experience.

【Key words】Colorectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive；Therapy

作者單位：100730北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普外科

經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery,TEM)是上世紀(jì)八十年代由德國(guó)的Buess等人[1]把傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)理念與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合創(chuàng)造出的手術(shù)方式，近10年來這種手術(shù)方式開始逐漸在我國(guó)被認(rèn)識(shí)并推廣，目前我國(guó)尚未出臺(tái)針對(duì)TEM的相關(guān)規(guī)范，大家都在學(xué)習(xí)和嘗試過程中，我院從2011年開展TEM，本文總結(jié)我院相關(guān)資料以及本團(tuán)隊(duì)對(duì)TEM的認(rèn)識(shí)體會(huì)。

資料與方法

一、一般資料

2011年5月至2013年12月在本科接受TEM治療的直腸腫瘤患者19例，其中女性10例，男性9例；平均年齡(65.6±11.5)歲；所有患者術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查和直腸指檢，結(jié)腸鏡下活組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示直腸腺瘤(包括管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤)16例，腺癌1例，粘膜下腫瘤2例；腫瘤下緣距肛緣平均距離(5.2±2.4)cm，病變基底平均直徑(2.2±1.4)cm；病變位于直腸前壁2例，后壁7例，左側(cè)壁6例，右側(cè)壁4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：距肛緣3~15 cm各種直腸良性腺瘤、早期直腸癌(Tis期和T1期癌)、早期直腸類癌(瘤體直徑≤2 cm)、早期直腸間質(zhì)瘤(瘤體直徑≤2 cm)等對(duì)于術(shù)前病理學(xué)診斷為直腸癌和粘膜下腫瘤行超聲內(nèi)鏡檢查。

二、方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前腸道準(zhǔn)備和預(yù)防性抗生素的使用同傳統(tǒng)經(jīng)腹直腸手術(shù)。麻醉后放置尿管解除膀胱壓力。

手術(shù)方法：麻醉全部選擇全麻。根據(jù)腫瘤位置選擇合適的手術(shù)體位，原則是使直腸鏡插入后腫瘤位于手術(shù)視野下半?yún)^(qū)。TEM首先在欲切除的腫瘤周圍的正常粘膜上做標(biāo)記(切除線)，距離腫瘤0.5~1 cm，沿著標(biāo)記點(diǎn)用超聲刀切除腫瘤，對(duì)于良性腺瘤多選擇施行粘膜下切除，切緣距病變0.5 cm，對(duì)于絨毛狀管狀腺瘤直徑大于2.5 cm者選擇行腸壁全層切除，切緣距病變1 cm。如果術(shù)前活檢提示為惡性，經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查顯示未超出粘膜下層(Tis或T1期)，行腸壁全層切除，切緣距病變1 cm，切除過程中盡可能保證標(biāo)本的完整性。腸壁的創(chuàng)面選擇1-0可吸收線橫向連續(xù)縫合，打結(jié)用銀夾和銀夾鉗來完成，即在縫線的兩頭分別用一個(gè)銀夾固定縫線。最后手術(shù)醫(yī)生檢查切除標(biāo)本切緣及腫瘤情況，然后將標(biāo)本用大頭針固定在軟板上送病理組織學(xué)檢查。

術(shù)后隨訪：術(shù)后1年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次，1年后每年隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括結(jié)腸鏡檢查、直腸指診、血清腫瘤標(biāo)志物測(cè)定，必要時(shí)行經(jīng)超聲內(nèi)鏡、盆腔CT檢查、腹部超聲檢查。

結(jié)果

本組19例患者行TEM治療腸壁全層切除術(shù)11例，粘膜下切除術(shù)8例。TEM平均手術(shù)時(shí)間(55.8±37.7)min，全組術(shù)后平均住院(8.5±3.3)d，術(shù)后2例發(fā)生直腸出血，1例在觀察及藥物治療后治愈，另1例行內(nèi)鏡下止血治療后痊愈，未予輸血治療，無其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理檢查顯示:管狀腺瘤4例，管狀腺瘤原位癌變2例，絨毛狀管狀腺瘤7例，絨毛狀管狀腺瘤原位癌變3例，類癌2例，中低分化腺癌(T2期)1例，1例T2期直腸癌患者同時(shí)伴有橫結(jié)腸癌，行橫結(jié)腸癌根治性切除術(shù)，直腸病變距肛緣4 cm患者拒絕行直腸低位前切除術(shù)，要求行局部切除保留肛門，故選擇TEM腸壁全層切除。對(duì)所有手術(shù)標(biāo)本切緣均進(jìn)行病理學(xué)檢查，切緣均無腫瘤殘留。隨訪至今，1例直徑6 cm絨毛狀管狀腺瘤患者復(fù)發(fā)，余下18例患者目前均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

作為經(jīng)肛門手術(shù)的一種，TEM與傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)相比的優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)范圍更廣，TEM把傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)只適用于低位直腸延伸到中上段直腸；(2)操作視野清晰，借助于直腸鏡及腸腔充氣，TEM具有清晰手術(shù)視野及最大限度的操作空間，使得腫瘤的切除、止血及創(chuàng)面縫合等操作更加精細(xì)精準(zhǔn)。在缺點(diǎn)方面：(1)設(shè)備昂貴，使其被廣泛應(yīng)用受到限制；(2)實(shí)際操作存在學(xué)習(xí)曲線，TEM具有獨(dú)特的操作角度及操作器械，初學(xué)者在操作方面存在一定困難，但具有微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生掌握TEM技術(shù)普遍較快[2]，甚至有研究者認(rèn)為針對(duì)熟練的腹腔鏡操作者不存在學(xué)習(xí)曲線問題[3]；(3)針對(duì)靠近齒狀線的個(gè)別病例手術(shù)實(shí)施存在困難，非常低位的直腸病變固定TEM直腸操作裝置是困難的，手術(shù)無法實(shí)施，理論上TEM針對(duì)直腸病變存在治療盲區(qū)。

TEM適應(yīng)癥：目前我國(guó)尚無規(guī)范的手術(shù)適應(yīng)癥，被廣泛認(rèn)可的TEM適應(yīng)癥為直腸良性腫瘤及早期直腸癌(原位癌及低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的T1N0M0期直腸癌)[2,4-10]，小類癌及間質(zhì)瘤(直徑≤3 cm)[8,11]；對(duì)于T2N0M0進(jìn)展期直腸癌的治療尚存在爭(zhēng)議，單純實(shí)施TEM效果不佳[12]，有小樣本量研究顯示術(shù)前新輔助放化療降期后行TEM結(jié)果比較理想[12-13]，但仍需大樣本臨床數(shù)據(jù)支持，但針對(duì)拒絕以及不宜行根治性手術(shù)的進(jìn)展期直腸癌患者可以作為一種姑息性切除的手術(shù)選擇[14]。

TEM并發(fā)癥：相比于直腸癌根治術(shù)TEM的優(yōu)勢(shì)之一為術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥低，常見并發(fā)癥包括：縫線裂開、出血、直腸狹窄、尿潴留，嚴(yán)重并發(fā)癥包括直腸穿孔、直腸陰道瘺、直腸周圍膿腫形成、尿道損傷等[2,6,10,13,15]。出血最常見原因是縫線裂開，直腸周圍感染的發(fā)生與腸壁全層切除術(shù)后縫線裂開存在一定關(guān)系，所以嚴(yán)密可靠的縫合是減少術(shù)后并發(fā)癥重要措施；關(guān)于術(shù)后肛門括約肌功能影響，目前研究認(rèn)為TEM對(duì)括約肌影響較小[16]，不存在便失禁問題[17]，本組病例及目前的報(bào)道中未見到便失禁發(fā)生，肛門括約肌功能一般1年內(nèi)恢復(fù)正常[2]；針對(duì)較嚴(yán)重的穿孔問題，個(gè)別病例需要中轉(zhuǎn)開腹行結(jié)腸造瘺，有報(bào)道提示如果術(shù)中不存在盆腔的污染迅速連續(xù)全層縫合直腸破損即可，不需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[8]。本組病例資料中，術(shù)后直腸出血2例，無其他并發(fā)癥發(fā)生，其中1例經(jīng)局部灌腸等方法保守治療痊愈，另1例持續(xù)少量出血，行腸鏡下止血治療，出血停止。

TEM的關(guān)鍵在于病例的選擇及正確的操作。區(qū)別于其他手術(shù)方式TEM更加注重病例的選擇，病例的篩選包括腫瘤的性質(zhì)以及腫瘤位置。直腸良性腫瘤均可以實(shí)施TEM，TEM適用于內(nèi)鏡下不能處理的較大良性腫瘤，如廣基或者扁平狀腫瘤；針對(duì)直腸癌只有Tis期和T1期癌適合進(jìn)行TEM，所以對(duì)直腸癌的分期判斷尤為重要。目前常規(guī)進(jìn)行超聲內(nèi)鏡或者M(jìn)RI檢查，MRI針對(duì)直腸癌T分期較超聲內(nèi)鏡準(zhǔn)確率低，但在淋巴結(jié)受累準(zhǔn)確性方面優(yōu)于超聲內(nèi)鏡[2,14]，二者作為互補(bǔ)建議同時(shí)檢查；對(duì)于腫瘤位置，首先要判斷腫瘤位于直腸的方位，TEM要求把病變放置在手術(shù)視野的下半?yún)^(qū)(3~9點(diǎn)方向)，盡可能是6點(diǎn)鐘方向，所以術(shù)前判斷腫瘤的方位是手術(shù)順利實(shí)施的一個(gè)關(guān)鍵因素；其次是腫瘤下緣距離肛緣的判斷，因器械的限制，TEM最佳手術(shù)距離為距肛緣5~15 cm，本組病例中多個(gè)病例直腸病變靠近齒狀線均成功實(shí)施了TEM，所以TEM病例的選擇不能禁錮在距肛緣5~15 cm范圍內(nèi)。本組病例術(shù)前均由手術(shù)醫(yī)生或者助手進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，對(duì)病變定位及大小具有比較直觀的認(rèn)識(shí)，有利于治療方式的合理選擇及TEM的順利進(jìn)行。

正確、合理的操作可以最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生以及降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。手術(shù)切除范圍選擇非常重要，在切緣方面目前國(guó)內(nèi)外要求比較一致，針對(duì)良性疾病建議距離病變5 mm切除，惡性病變切除為距離腫瘤邊緣10 mm。TEM具有清晰的操作視野，能夠合理地選擇手術(shù)切緣，術(shù)后切緣陽性率低、復(fù)發(fā)率低；在切除深度方面，惡性病變需要行腸壁全層切除，甚至切除腸壁外部分脂肪組織。良性病變可以選擇腸壁全層切除或者粘膜下切除，粘膜下切除術(shù)后并發(fā)癥低，但因粘膜及粘膜下組織脆弱術(shù)中牽拉容易出現(xiàn)標(biāo)本的碎裂導(dǎo)致標(biāo)本的不完整，全層切除因固有肌層的存在更容易獲得完整的標(biāo)本，由于切除范圍較深，術(shù)中出血增加，影響手術(shù)視野，所以良性病變行粘膜下切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，適合初學(xué)者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)積累，但對(duì)于基底較寬的絨毛狀管狀腺瘤，因其惡變率相對(duì)較高建議行全層切除，有學(xué)者建議腹膜返折以下病變均行全層切除[6]，我們的經(jīng)驗(yàn)在手術(shù)開展初期合理的選擇良性病變進(jìn)行粘膜下切除手術(shù)會(huì)更加安全。在腫瘤切除過程應(yīng)遵循從右及左，由遠(yuǎn)(肛門側(cè))及近的原則，對(duì)于右勢(shì)手操作者來講這樣操作可以全程獲得比較好的切除視野。由于操作空間狹小，TEM很難完成鏡下打結(jié)，所以選擇銀夾夾閉縫線斷端的方式進(jìn)行連續(xù)縫合，縫線一般選擇可吸收滑線，為避免直腸狹窄目前主張進(jìn)行橫向縫合。

TEM是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步與時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，在一定程度上它滿足了病患對(duì)微創(chuàng)手術(shù)治療的需要以及對(duì)保留肛門的渴望，作為一種安全有效的手術(shù)方式，TEM在直腸良性病變(內(nèi)鏡下無法處理)以及早期直腸癌(原位癌及T1期癌)手術(shù)治療方面逐漸取代傳統(tǒng)經(jīng)肛門手術(shù)及經(jīng)腹腔手術(shù)將成為必然趨勢(shì)。TEM存在學(xué)習(xí)曲線，初學(xué)者在TEM開展的早期選擇手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的病例進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)積累是這項(xiàng)技術(shù)順利持續(xù)開展的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]Buess G,Theiss R,Gunther M,et al.Transanal endoscopic microsurgery.Leber Magen Darm,1985,15(6):271-279.

[2]Heidary B,Phang T P,Raval M J,et al.Transanal endoscopic microsurgery:a review.Can J Surg,2014,57(2):127-138.

[3]Kreissler-Haag D,Schuld J,Lindemann W,et al.Complications after transanal endoscopic microsurgical resection correlate with location of rectal neoplasms.Surg Endosc,2008,22(3):612-616.

[4]Morino M,Allaix M E.Transanal endoscopic microsurgery:what indications in 2013?Gastroenterol Rep(Oxf),2013,1(2):75-84.

[5]Amann M,Modabber A,Burghardt J,et al.Transanal endoscopic microsurgery in treatment of rectal adenomas and T1 low-risk carcinomas.World J Surg Oncol,2012,10:255.

[6]Kunitake H,Abbas M A.Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors:a review.Perm J,2012,16(2):45-50.

[7]劉志源.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸絨毛狀腺瘤和早期直腸癌.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(9):44.

[8]邱輝忠，林國(guó)樂，肖毅，等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤120例.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2011(01):33-36.

[9]Palma P,Horisberger K,Joos A,et al.Local excision of early rectal cancer:is transanal endoscopic microsurgery an alternative to radical surgery?Rev Esp Enferm Dig,2009,101(3):172-178.

[10]Meng WC,Lau PY,Yip AW.Treatment of early rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery in Hong Kong:prospective study.Hong Kong Med J,2004,10(4):239-243.

[11]郝敬鵬，王暉，所增榮.經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤76例.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012(04):391-393.

[12]Serra AX,Bombardo JJ,Mora LL,et al.Site of local surgery in adenocarcinoma of the rectum T2N0M0.Cir Esp,2009,85(2):103-109.

[13]Guerrieri M,Gesuita R,Ghiselli R,et al.Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery:Experience with 425 patients.World J Gastroenterol,2014,20(28):9556-9563.

[14]Perrotta S,Quarto G,Desiato V,et al.TEM in the treatment of recurrent rectal cancer in elderly.BMC Surg,2013,13:56.

[15]Doornebosch PG,Gosselink MP,Neijenhuis PA,et al.Impact of transanal endoscopic microsurgery on functional outcome and quality of life.Int J Colorectal Dis,2008,23(7):709-713.

[16]龔笑勇，鄭起，王志剛，等.直腸腫瘤經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)后肛門功能測(cè)壓評(píng)估.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2011(03):193-196.

[17]Planting A,Phang PT,Raval MJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:impact on fecal incontinence and quality of life.Can J Surg,2013,56(4):243-248.

(本文編輯：馬天翼)

張小虎，李志霞，安大立，等.TEM治療直腸腫瘤19例體會(huì)[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(5)：526-529.

·綜述·

(收稿日期：2015-07-10)

通訊作者：李志霞，Email：lizhixia@medmail.com.cn

基金項(xiàng)目：首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金(13JYIVy119)

DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.05.16