早復極綜合征的心電圖特征及鑒別診斷

錢敏

早復極綜合征的心電圖特征及鑒別診斷

錢敏

早復極是指外觀健康、無心臟形態異常人群出現ST段抬高等表現的心電現象，伴有相關癥狀者稱為早復極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)。既往認為本綜合征完全屬于正常變異心電圖，近年來發現其可能伴發冠心病和肥厚型心肌病，并與惡性心律失常密切相關。因此，如何在良性的早復極(ER)患者中，早期發現有發展為ERS危險的患者，以及其與相關疾病的鑒別至關重要，本文就ERS的發病機制、心電圖特征、危險分層和鑒別診斷做一綜述。

早復極綜合征；心電圖特征；鑒別診斷

早復極(ER)是指外觀健康、無心臟形態異常人群出現ST段抬高等表現的心電現象，伴有相關癥狀者稱為早復極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)[1]。以往一直認為ERS是一種正常或生理性變異，直至2008年HaYssaguerre等和Rosso等在特發性心室顫動(室顫)幸存患者的心電圖上發現了早期復極改變，才顛覆了這個傳統的觀念[2]。近期研究顯示，ER可能與特發性心室顫動及心臟猝死相關[3-4]。此外，還可能與冠心病、肥厚型心肌病并存[5]。因此，如何在良性的ER患者中，早期發現有發展為ERS危險的患者，以及其與相關疾病的鑒別至關重要，本文就ERS的發病機制、心電圖特征、危險分層和鑒別診斷做一綜述。

1 ERS的流行病學與發病機制

ERS是一種常見的ST段抬高變異，文獻報道其發生率為1.0%～2.5%[6-8]。常見于中青年，男性多見(男女比例為5.5∶1[9-10])，運動員的發生率偏高，以黑人最為常見，有的可能有家族遺傳傾向。

ERS的發病機制目前尚未完全闡明，可能與以下因素有關[11-13]。①心電復極變異。②旁路加速傳導。③自主神經功能紊亂。④心外膜受到機械性刺激。⑤先天性因素和遺傳因素。目前對導致ERS和ER區別的確切離子機制尚未清楚。越來越多的資料證明，ERS是一種新的離子通道病[14]，但對其發病率、危險分層、確切的發病機制等，尚有許多不清楚的問題，需要進一步研究。

2 ERS的心電圖特征

至少2個相鄰導聯具有以下表現：①QRS波終末部出現切跡、粗鈍、J點抬高或J波，振幅≥0.1 mV。②ST段抬高≥0.1 mV，多呈凹面向上或上斜型抬高(約占≥90%)。少數患者ST段呈下斜型抬高(Lambda波型)或水平型及下斜型壓低，易發生心血管事件。③QRS波時限和QTc間期較短，至少分別≤0.10 s和≤0.44 s。④T波增高，尤以胸導聯為著，常≥0.5 mV。⑤良性ERS在相同情況下，J點和ST段抬高等表現可持續數年無明顯動態改變。而遺傳性和惡性ERS在VT/VF等發作期前可有J點和ST段進行性抬高、J波振幅進行性增高，發作期后J點、ST段、J波又回復到發作前狀態[15]。⑥均無對應性導聯的ST段降低改變。⑦用心得安后ST段抬高更明顯，用異丙腎上腺素后ST段可回到基線，運動時ST段暫時回到基線，過度換氣后ST段回落[16]。⑧左胸導聯電壓可能增高，“過渡區”可能出現在V2導聯，偶爾下壁導聯、左胸導聯可出現深而窄的Q波[17]。

3 ERS的臨床類型與診斷

特征性心電圖表現是診斷ERS的重要依據，且與ERS的分型和預后密切相關。Antzelevitch等[18]將ERS分為3個亞型：1型ER僅見于左胸前導聯，常見于年輕的男性運動員，這部分人群的室顫風險很低；2型ER出現于下壁或者下側壁導聯，其室顫風險明顯高于1型；3型為下壁、側壁及左胸前導聯均存在早期復極圖形，該亞型發生室顫的風險最高，而且常伴隨室顫電風暴[2，10，19-20]。

目前，國內外學者公認運動試驗使ST段回復至等電位線有助于ERS的確診(運動前須排除急性心肌梗死)，回復率達98%～100%[10]。

4 ERS的危險分層及惡性ERS的早期識別

隨著對惡性ERS相關的猝死事件報道增加，目前對惡性ERS的臨床特征有一些初步的認識，認為具有下列特征的ERS危險程度較高，需引起重視：①早期復極改變伴心臟性猝死病史、不能解釋的暈厥或不明原因的心臟性猝死家族史。②下壁導聯、下側壁導聯或所有導聯J點與ST段拾高的幅度＞0.2 mV。③J波瞬間增強提示有室顫發作的風險。④伴有明顯或異常的J波。⑤早期復極改變伴短QT間期。⑥ST段抬高發生在QRS的下降支，從而形成下斜形ST段抬高。⑦早期復極改變伴成對早搏[2，19]。

陳琪[21]指出：早復極伴不同ST段抬高形態，對于早復極患者發生惡性室性心律失常事件有一定的預測價值，早復極伴ST段上斜型抬高屬于良性心電圖改變；早復極伴ST段水平或下斜型抬高心電圖表現有助于識別心律失常死亡高危患者和特發性心室顫動高危患者。

5 鑒別診斷

ERS絕大多數為良性改變，少數ERS與心臟疾患相關。曾有文獻報道：有50%～59%的ERS誤診為心臟急癥者[22]。黃占紅[13]曾對55例ERS伴胸痛患者的臨床資料進行回顧性分析，發現36例(65.5%)以心臟急癥收入院，其中32例誤診為急性冠狀動脈綜合征(ACS)，4例誤診為急性心包炎。因此，必需重視ERS與下列疾病的鑒別，以防誤診。①超急性期心肌梗死：ST段呈凸面向上抬高，與T波相連融合成單相曲線，常出現對應性ST段壓低，多數病例可出現病理性Q波。有定位分布趨勢及動態演變規律，根據心電圖的動態改變及心肌酶譜、肌鈣蛋白可確診。②變異型心絞痛：胸痛發作時ST段抬高，癥狀緩解后又恢復原狀；而ERS于胸痛發作時ST段的抬高有回復基線趨勢。③急性心包炎：普遍導聯ST段凹面向上抬高(V1、aVR導聯除外)，大多為竇性心動過速及QRS低電壓；而ERS的ST段抬高以V2～V5導聯最為明顯，大多為竇性心動過緩及左心室高電壓。④室壁瘤：以前壁多見，既往有心肌梗死病史，無動態變化，運動可使部分患者ST段抬高明顯，心臟超聲可明確診斷。⑤急性肺梗塞：右胸導聯ST段抬高，多呈弓背形，T波倒置，可能有S1QⅢTⅢ，RBBB。患者胸痛劇烈，X線檢查在12～36 h中可發現三角形陰影或者是卵圓的陰影，早期復極無此類表現[23]。⑥高鉀血癥：ST段抬高以右胸導聯及aVR導聯多見，呈下斜型，T波高尖，兩肢對稱，基底部狹窄，形成所謂“帳篷狀T波”。QRS增寬，P波振幅減低。⑦Brugada綜合征：Brugada綜合征V1～V3導聯ST段呈下斜型抬高，T波倒置，無胸痛，臨床上以室性心律失常為主；而ERS的ST段抬高以V2～V5導聯為主，呈凹面向上型同時伴高尖T波。多數無心律失常，以不典型胸痛為主；靜脈給予鈉通道阻滯劑后，Bmgada綜合征患者右胸前導聯J點、J波及ST段抬高的幅度明顯增強，而ERS患者的心電圖顯示J點、J波及ST段抬高的幅度明顯下降。

此外，ERS可能合并肥厚型心肌病，合并冠心病者更為多見。合并冠心病者，抬高的ST段可回至基線，出現偽性心電圖改變，易誤判為正常心電圖。心絞痛發作時，抬高的ST段暫時回至基線，癥狀緩解后又恢復原狀；變異型心絞痛發作時，ST段可進一步抬高，T波振幅進一步加大，同時QRS波時限增寬，半數以上患者伴發室性早搏，部分患者出現ST-T電交替甚至陣發性室性心動過速。因此，對出現類似心絞痛的ERS患者一定要進行心電圖運動試驗，如運動試驗陽性，應進一步做冠狀動脈造影，如試驗結果陰性，可行治療觀察。

綜上所述，ERS是比較常見的心電圖改變，既往認為本綜合征完全屬于正常變異心電圖，近年來發現其可能伴發冠心病和肥厚型心肌病，并與惡性心律失常密切相關。特征性心電圖表現是診斷ERS的重要依據，且與ERS的分型和預后密切相關。因此，在臨床工作中對心電圖出現RES樣改變者應詳細詢問病史及家族史、分析其特征、觀察心電圖動態變化并結合其他輔助檢查全面分析，及時、準確地鑒別ERS及與其相關的器質性心臟病，以免誤診而貽誤治療。對于高危ERS患者，應提高警惕，及早識別并采取有效的干預措施，預防或終止惡性心臟事件的發生。

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2015-03-13)

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10.13517/j.cnki.ccm.2015.05.006

116013 沈陽軍區大連療養院桃源療區