血管內超聲在急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術中的應用效果分析

譚文亮+陽軍+羅進+劉震+羅義

[摘要] 目的 分析血管內超聲在急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術中的應用效果。 方法 收集我院心內科的住院患者，血管內超聲指導組（IVUS組）75例；常規冠狀動脈造影指導組（CAG組）75例。對比常規冠狀動脈造影與血管內超聲成像指導急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術。對比首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益以及介入術后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益。 結果 血管內超聲組和冠狀動脈造影組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（3.2±0.3、8.5±1.8、45.2±7.0、104.2±20.6；2.4±0.4、6.3±1.9、56.9±8.2、71.2±21.3），差異有統計學意義（P<0.05）；血管內超聲組和冠狀動脈造影組介入術后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（9.35±1.65、49.2±9.2、107.5±22.2；9.3±1.7、49.1±8.7、92.6±25.1），支架最小橫截面積及斑塊負荷差異無統計學意義（P>0.05），急性獲益差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 血管內超聲成像在介入術中應用可提高患者急性獲益。

[關鍵詞] 血管內超聲；急性心肌梗死；冠狀動脈成形術；支架置入術

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）35-0015-03

急性心肌梗死的主要原因是冠狀動脈急性血栓堵塞，造成血流動力學改變，引起心肌缺血，嚴重時導致心肌壞死。對心肌梗死進行早期冠狀動脈再灌注成為治療的重點，選擇支架置入術（PCI）治療起到縮小梗塞面積和改善血運重建[1-5]。而且與溶栓治療比較，支架置入術對血管的再通率更高，可減少死亡率，提高患者梗死后左室的泵血功能[6]。目前國內對于在急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術和支架置入術中使用血管內超聲引導的報道較少。本文通過對比冠狀動脈造影與血管內超聲引導急性心肌梗死患者冠狀動脈支架置入術的臨床療效，探討血管內超聲的用途。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院心內科的住院患者，收集時間為2013年6月～2014年8月，共150例，其中高血壓病66例，糖尿病44例，高脂血癥35例。按隨機數字表法分為兩組，血管內超聲組75例，其中男50例，女25例，平均年齡（59.2±15.3）歲，發病時間（3.5±1.3）h；冠狀動脈造影組75例，其中男55例，女20例，年齡（60.2±13.8）歲，發病時間（3.4±1.1）h，兩組患者性別、年齡、發病時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選及排除標準

入選標準：所有研究對象符合急性心肌梗死的診斷標準：①有持續時間超過30 min的典型胸痛癥狀；②心電圖上有超過0.2 mV的ST段抬高，且為連續2個導聯；③心肌標志物中肌酸磷酸激酶、肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高。排除指標：①入院時生命體征不平穩的患者；②入院初次診斷為急性心肌梗死，入院后經血清標記物、造影等排除者；③嚴重肝、腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病者，孕婦；④既往有冠狀動脈搭橋、心臟血管再移植、旁路支架移植以及嚴重冠狀動脈痙攣、狹窄者。

1.3 研究方法

1.3.1 介入儀器 （1）瑞士康納主動脈內球囊反搏儀。（2）臨時起搏器：德國西門子公司生產AKRO型。（3）心血管造影系統：德國西門子公司生產的ATC型號造影系統。（4）多導生理記錄儀：德國西門子生產。（5）美國BOSTON公司的SUPERVIEW血管內超聲檢查系統，探頭為3.0 F，頻率為20～40 MHz。（6）中心監護儀：德國飛利浦公司。（7）西門子單臂心臟介入 X線系統，配有飛利浦顯示儀。

1.3.2 冠狀動脈造影 平臥位，右橈動脈穿刺點，利多卡因局麻，置入6 F動脈鞘管分別送入左、右冠狀動脈造影管進行造影，多角度記錄正常參考段和病變血管段。

1.3.3 血管內超聲法 冠狀動脈造影后即刻注入肝素抗凝。對冠狀動脈造影顯示的正常參考段及病變血管段進行血管內超聲法檢查。超聲探頭導管在X線透視下沿導引鋼絲進入冠狀動脈。達到狹窄病變處后，病變末端緩慢回撤探頭導管，獲得斑塊二維超聲圖像。錄像記錄全部過程。對冠狀動脈造影的“正常”及“病變”參考段進行分析，分析方法嚴格按照美國心臟病學院的血管內超聲檢測指南。外彈力膜內橫截面積、最小管腔面積、脂核大小、斑塊面積、斑塊負荷、偏心指數、重構指數、夾層或血栓、斑塊纖維帽的厚度、斑塊破裂情況。

1.3.4 冠狀動脈成形術和支架置入法 ①冠狀動脈成形術：冠狀動脈造影和血管內超聲后，肝素抗凝，導絲送入合適的冠狀動脈開口，行造影，調整位置。將導絲和球囊系統送導管的管口，球囊沿導絲送到狹窄處，注入造影劑證實球囊位置，開始狹窄冠狀動脈的擴張。②支架置入：冠狀動脈造影和血管內超聲成像顯示狹窄的部位，選取適應的支架，將球囊導管送至病變處，然后充盈球囊，打開支架。重復血管內超聲和冠狀動脈造影確保支架位置準確。

1.4 觀察指標

對比常規冠狀動脈造影指導與血管內超聲成像指導急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術的臨床效果，包括首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益以及介入術后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益。

1.5 統計學方法

將資料錄入SPSS 18.0軟件。所有計量資料符合正態分布時采用（x±s）描述，采用t檢驗，計數資料采用頻數描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組首次球囊擴張后比較

兩組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（3.2±0.3、8.5±1.8、45.2±7.0、104.2±20.6；2.4±0.42、6.3±1.9、56.9±8.2、71.2±21.3），兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 兩組介入術后比較

兩組介入術后支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益分別為（9.3±1.6、49.2±9.2、107.5±22.2；9.3±1.7、49.1±8.7、92.6±25.1），兩組支架最小橫截面積及斑塊負荷差異無統計學意義（P>0.05），急性獲益差異有統計學意義（P<0.05），見表2。3 討論

急性心肌梗死的主要原因是指冠狀動脈急性血栓堵塞，造成血流動力學改變，引起心肌缺血，嚴重時導致心肌壞死。對心肌梗死的進行早期的冠狀動脈再灌注成為治療的重點，選擇支架置入術（PCI）治療起到縮小梗塞面積和改善血運重建。有研究[7-10]指出擇期行冠狀動脈PCI中應用血管內超聲引導對比冠狀動脈造影指導冠狀動脈PCI，前者的支架成功放置率明顯增高。

既往冠狀動脈造影是診斷冠心病金標準，也是冠狀動脈成形術和支架置入術的主要手段，但是在進行冠狀動脈造影急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術和支架置入術中可引起并發癥如心房纖顫、房室傳導阻滯、室性的心律失常、冠狀動脈穿孔、急性血管閉塞、心肌梗死、低血壓、分支的閉塞、冠狀動脈栓塞冠狀動脈痙攣等[11-15]。以上原因很多是因為冠狀動脈造影僅能提供支架對稱程度、支架膨脹程度、支架小梁是否貼壁。而且其還有眾多因素限制，如：①X線只能提供管腔的狹窄情況，不能對血管腔作出描述；②不能觀察到血管壁結構；③不能觀察支架內最小橫截面積和支架內最小直徑等情況。本研究結果顯示血管內超聲組首次球囊擴張后支架最小直徑、支架最小橫截面積、斑塊負荷、急性獲益明顯好于冠狀動脈造影組。我們分析血管內超聲影像引導可以彌補X線冠狀動脈造影的缺陷，其優點是：①觀察血管的切面像；②顯示管腔、管壁厚度和形態；③辨認纖維化、鈣化；④可以安全擴張球囊的直徑或者支架壓力[16，17]。

綜上，我們認為血管內超聲成像在指導急性心肌梗死患者冠狀動脈成形術和支架置入術中安全有效，可降低再狹窄率，提高再次血管形成率。

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（收稿日期：2014-08-25）endprint

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