心衰再同步化治療的臨床療效觀察

李華萍

（云南省楚雄州人民醫(yī)院，云南楚雄675000）

?論著／心力衰竭?

心衰再同步化治療的臨床療效觀察

李華萍

（云南省楚雄州人民醫(yī)院，云南楚雄675000）

目的 觀察心衰在同步化療的臨床療效。方法 將2013年3月～2014年4月我院收治的心衰患者26例進(jìn)行再同步化治療，觀察患者手術(shù)前3d，手術(shù)后3個(gè)月，手術(shù)后6個(gè)月的QRS波時(shí)限、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左右室同步性差值、6分鐘步行距離的變化、血漿腦鈉肽（BNP）。結(jié)果 心衰再同步化治療的臨床療效經(jīng)比較，QRS波時(shí)限與手術(shù)前相比明顯變窄，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與手術(shù)前相比明顯提高，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與手術(shù)前相比明顯變寬，左右室同步性差值與手術(shù)前比相比明顯減少、6分鐘步行距離明顯高于手術(shù)前步行的距離，血漿腦鈉肽（BNP）與手術(shù)前相比明顯降低。手術(shù)后的指標(biāo)與手術(shù)前的指標(biāo)比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 心衰再同步化治療能夠提高患者的生存幾率，降低心衰患者的猝死率，值得臨床上推廣應(yīng)用。

心衰；再同步化治療；臨床療效

慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病發(fā)展的末期階段，在心血管疾病的研究、救治領(lǐng)域內(nèi)是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)，具有較高的發(fā)病率和死亡率。心衰再同步化治療（CRT）是不用藥物治療心力衰竭的一種有效方法，是利用心臟起搏技術(shù)使不同步的房室、室間和室內(nèi)收縮重新同步化，從而改善患者心力衰竭癥狀，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，降低患者的住院率和病死率[1]。本研究對(duì)2013年3月～2014年4月我院收治的心衰患者26例進(jìn)行再同步化治療的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2013年3月～2014年4月我院收治的心衰患者26例，男15例，女11例，年齡21～79歲，平均年齡（32.4±2.8）歲，其中高血壓性心臟病患者6例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病7例，缺血性心肌病8例，擴(kuò)張性心肌病5例。所有患者都因心衰反復(fù)入院治療，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年美國(guó)心臟器械治療指南中推薦心臟再同步化治療適應(yīng)癥：I級(jí)為左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%，竇性心律，間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)且QRS間期≥150ms，采用指南推薦藥物治療后紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)或可活動(dòng)的Ⅳ級(jí)癥狀患者；Ⅱ級(jí)為L(zhǎng)VEF≤ 35%，竇性心律，LBBB且QRS間期120～149ms，采用指南推薦藥物治療后NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)或可活動(dòng)的Ⅳ級(jí)癥狀患者[2]。

1.3 方 法

所有患者在進(jìn)行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上安裝三腔起搏器，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后，醫(yī)護(hù)人員為患者注射1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，然后在患者左側(cè)鎖骨中點(diǎn)外下方切口，分離開(kāi)皮下組織，使其形成皮下囊袋，左側(cè)鎖骨下做靜脈穿刺，置入2根普通導(dǎo)絲和1根長(zhǎng)導(dǎo)絲至右心房。然后植入三腔起搏，電極的安置順序?yàn)楣跔铎o脈竇、右心室和右心房，操作后讓患者劇烈咳嗽、深呼吸，電極固定良好后，把左心室、右心室的電極導(dǎo)線以及右心房的電極導(dǎo)線與CRT起搏器的插孔連接在一起，再把起搏器植入到左側(cè)胸前皮下的囊袋里，縫合皮膚，加壓包扎[3]。手術(shù)后，所有患者繼續(xù)接受強(qiáng)心藥物、利尿藥物、擴(kuò)血管藥物、抗心律失常藥物的治療[4]。監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、體征變化、6分鐘步行距離；監(jiān)測(cè)QRS波時(shí)限，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左右室同步性差值、6分鐘步行距離的變化、血漿腦鈉肽（BNP）。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察心衰患者再同步化治療后紐約心功能分級(jí)(NYHA)、心電圖QRS時(shí)限、心臟彩超左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、運(yùn)動(dòng)耐量(6分鐘步行距離)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心衰患者26例再同步化治療在手術(shù)前、手術(shù)后3個(gè)月和手術(shù)后6個(gè)月檢查，經(jīng)比較，QRS波時(shí)限與手術(shù)前相比明顯變窄，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與手術(shù)前相比明顯提高，左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）與手術(shù)前相比明顯變寬，左右室同步性差值與手術(shù)前比相比明顯減少、6分鐘步行距離明顯高于手術(shù)前步行的距離，血漿腦鈉肽（BNP）與手術(shù)前相比明顯降低。見(jiàn)表1。

表1 心衰患者26例植入CRT術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月檢查結(jié)果比較（±s）

表1 心衰患者26例植入CRT術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月檢查結(jié)果比較（±s）

注：*與手術(shù)前的指標(biāo)比較，P＜0.05。

項(xiàng)目6分鐘步行（m）術(shù)前術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月QRS波時(shí)限（ms）152.2±7.7 112.0±6.4*102.4±5.3*左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）26.4±5.9 39.4±6.5*45.1±7.2*左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）（mm）65.7±7.6 42.6±11.5*35.4±10.3*左右室同步性差值（ms）61.7±11.8 42.6±10.4*35.9±10.7*血漿腦鈉肽（BNP）（ng/L）789.5±196.4 367.2±214.7*196.8±168.9*286.7±39.8 415.3±42.5*435.1±45.6*

3 討論

心衰是心血管疾病中死亡率居高的主要原因，在心血管疾病的患者中，大部分患者的心功能惡化、惡性心律失常，進(jìn)而造成了死亡[5]。心衰患者在發(fā)病時(shí)，房室和心室出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲的情況，QRS波時(shí)限的寬度增加，左右心室收縮功能不能同步，室間隔運(yùn)動(dòng)矛盾，從而導(dǎo)致患者心臟整體功能減弱，射血分?jǐn)?shù)下降，使病情進(jìn)一步惡化。

心衰再同步化治療方式是根據(jù)傳統(tǒng)的心臟起搏原理，增加的左心室起搏，雖然改善心功能的機(jī)制還不能夠完全清楚，但目前常見(jiàn)的改善機(jī)制有下面幾方面：改善患者室壁在不同階段出現(xiàn)的不同步情況，協(xié)調(diào)心室向心運(yùn)動(dòng)，提高左心室的機(jī)械收縮效率，改善血流動(dòng)力學(xué)，增加心室的排血量；改善左心室和右心室不同步的情況，避免室間隔的運(yùn)動(dòng)矛盾，增加心輸出量；逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)；逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)；減少二尖瓣的反流；恢復(fù)神經(jīng)體液因素的正常，改善交感活性和神經(jīng)體液因素的水平，就愛(ài)那個(gè)地利肭肽水平；心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能改善，竇性心律恢復(fù)正常[6]。

腦鈉肽是心室肌細(xì)胞合成的，是一種神經(jīng)激素，能夠擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減慢心率，減少心排血量，并且還具有利尿的作用，增加尿鈉的排出量；調(diào)節(jié)水鹽平衡，改善血容量，減輕心臟負(fù)荷，降低血壓?？梢哉f(shuō)，腦鈉肽的含量升高反應(yīng)的是左心室舒張末壓的升高，患者心臟收縮功能不全或舒張功能降低引發(fā)的心衰都會(huì)受到影響，它隨著患者心衰癥狀的加重而升高，隨著患者心衰癥狀的好轉(zhuǎn)而降低。由于腦鈉肽對(duì)人體心室功能的改變具有敏感性和特異性，因此成為心衰檢測(cè)指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，血漿腦鈉肽在手術(shù)前偏高，患者接受再同步化治療后的3個(gè)月、6個(gè)月后，檢測(cè)結(jié)果明顯降低，說(shuō)明再同步化治療能夠改善心衰患者出現(xiàn)的神經(jīng)紊亂情況。

經(jīng)再同步化治療的心衰患者在治療后的QRS波時(shí)限明顯降低，左心室射血分?jǐn)?shù)增加愛(ài)，舒張末期內(nèi)徑縮短，臨床癥狀明顯改善。在正常情況下，室壁收縮的時(shí)間差為40～50ms，當(dāng)離散度大于40～50ms則說(shuō)明室內(nèi)收縮出現(xiàn)不同步的情況，采用再同步化治療的方式能夠減少心衰患者心室間機(jī)械延遲，使左心室和右心室的收縮得到協(xié)調(diào)，糾正心室間收縮不同步的情況，患者在接受治療后6分鐘步行的距離也大大增加，因此，治療效果顯著。

綜上所述，心衰再同步化治療能夠提高患者的生存幾率，降低患者的猝死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 金鄂，楊波.心臟再同步化治療慢性心力衰竭臨床療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(2):159-160.

［2］ 董彥，蔡偉，劉振香，趙季紅，姜鐵民.組織速度成像技術(shù)對(duì)心臟再同步化治療慢性心衰的療效觀察[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，21(6):444-446.

［3］ 陳潤(rùn)祥.心臟再同步化治療器治療心力衰竭的療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(28):3122-3123.

［4］ 蔡彬妮，黃衛(wèi)斌，陳超，陳江華.心臟再同步化治療慢性心力衰竭的臨床療效觀察[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議匯編[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì):,2006:1.

［5］ 王夢(mèng)洪.心臟再同步化治療的臨床療效觀察[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部、南方各省市心血管病專業(yè)委員會(huì)、港澳地區(qū)心血管病?？茖W(xué)院.第15屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議?？痆C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部、南方各省市心血管病專業(yè)委員會(huì)、港澳地區(qū)心血管病?？茖W(xué)院:,2013:1.

［6］ 劉英華.心力衰竭伴永久性心房顫動(dòng)心臟再同步治療效果觀察及影響因素分析[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，06:73-75.

［7］ 張進(jìn)，王禮琳，丁立群，張曦，高曉龍，高田，姜玲，范潔.心臟再同步化加藥物控制心室率治療慢性心力衰竭伴持續(xù)性心房顫動(dòng)的療效 [J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2013，27(5): 403-405.

李華萍，1970年生，女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科方面的工作。