交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折的臨床療效對(duì)照研究

唐煉， 陳潔盈

( 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，瀘州 646000 )

股骨是人體中最長(zhǎng)的管狀骨，股骨干包括粗隆下2~5cm至股骨髁1980.11上2~5cm的骨干，被三組肌肉包圍，一旦骨折常有錯(cuò)位、重疊及軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等，臨床治療比較棘手[1]。股骨干骨折若治療不當(dāng)可導(dǎo)致骨不連、血管及神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、深部感染及鎖定斷裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的肢體功能[2]。隨著工農(nóng)業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，股骨干骨折的發(fā)生率逐年增加，因此，探討有效的治療方式具有重要的臨床意義。隨著對(duì)生物學(xué)內(nèi)固定理念的認(rèn)識(shí)，交鎖髓內(nèi)釘具有抗折彎及旋轉(zhuǎn)、早期負(fù)重及功能康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生采用其治療股骨干骨折[3]。2012年6月—2014年6月，本研究分別采用交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折，取得了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月—2014年6月選擇在我院治療的股骨干骨折患者87例，采用入院先后順序分為觀察組44例和對(duì)照組43例。觀察組：男31例、女13例；年齡25~54歲，平均(42.81±8.79)歲；損傷原因：車禍傷20例、墜落傷11例、跌倒傷7例和棍棒打擊傷6例；按照AO骨折分型：A型19例、B型17例和C型8例。對(duì)照組：男29例、女14例；年齡27~52歲，平均(42.33±8.63)歲；損傷原因：車禍傷19例、墜落傷12例、跌倒傷8例和棍棒打擊傷4例；按照AO骨折分型：A型18例、B型16例和C型10例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因及骨折分型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。入選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單側(cè)股骨干骨折；②身體狀況良好，可耐受手術(shù)治療；③無(wú)重要器官(心腦肺肝腎等)功能障礙；④意識(shí)清楚，無(wú)智能障礙，能進(jìn)行有效溝通；⑤嚴(yán)重粉碎性骨折、多段骨折、病理性骨折或多臟器損傷者均給予排除。

1.2 治療方法

觀察組采用交鎖髓內(nèi)釘治療，主要步驟如下：患者取仰臥位，雙下肢置于骨科牽引床上，采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉。調(diào)整雙下肢位置，在C形臂透視下復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪單(開放性骨折先進(jìn)行軟組織清創(chuàng))，在大轉(zhuǎn)子向近端做約6cm左右切口，切開深筋膜，露出梨狀窩，安放導(dǎo)針，透視下將導(dǎo)針穿過(guò)梨狀窩至略低于小轉(zhuǎn)子水平，確定導(dǎo)針位于髓腔的中央。借助導(dǎo)針入髓，逐號(hào)擴(kuò)髓，直到擴(kuò)大到比髓腔直徑大0.5~2mm。再次透視位置見骨折端對(duì)位對(duì)線良好，插入髓內(nèi)釘，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下先安放遠(yuǎn)端鎖釘，后安放近端鎖釘。大量生理鹽水沖洗創(chuàng)面，留置負(fù)壓引流管后逐層縫合關(guān)閉切口。對(duì)照組采用鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以骨折部位為中心取縱行外側(cè)切口15cm左右，顯露骨折端，清除骨折處軟組織。在C形臂透視下復(fù)位。骨膜下剝離，將鋼板置于外側(cè)，使用固定器固定后以螺釘固定，骨缺損者自體植骨。沖洗創(chuàng)面，負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素1~2次。術(shù)后第1d復(fù)查股骨正側(cè)位片，若引流量＜50mL/24h，引流管已留置48h以上可拔除引流管。術(shù)后3d進(jìn)行CPM功能鍛煉，術(shù)后14d 左右可拆線出院。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行非負(fù)重訓(xùn)練，2個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可以完全的伸直，可屈曲120°，縮短＜1cm，無(wú)明顯疼痛和成角；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲90°，縮短＜2cm，有輕微疼痛和成角；可：膝關(guān)節(jié)離伸直差10°，屈曲＞60°，有輕度疼痛，成角＞10°，縮短＜3cm；差：膝關(guān)節(jié)離伸直差10°，屈曲＜60°，有明顯疼痛，成角＞10°，縮短＞3cm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者骨折愈合情況比較

觀察組患者骨折愈合時(shí)間(3.20±0.42)個(gè)月，骨折愈合優(yōu)28例、良12例、可3例和差1例；對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間(3.98±0.54)個(gè)月，骨折愈合優(yōu)20例、良14例、可6例和差3例；觀察組患者骨折愈合時(shí)間及骨折愈合質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者切口處皮緣部分壞死2例、切口淺表感染2例，10°以下成角畸形1例，無(wú)固定物松動(dòng)情況發(fā)生；對(duì)照組患者切口處皮緣部分壞死5例、切口淺表感染4例，10°以下成角畸形2例，內(nèi)固定物松動(dòng)1例；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.36%，明顯低于對(duì)照組的27.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

3 討論

股骨是主要的負(fù)重骨，股骨骨折治療要求較高，至少要求達(dá)到功能復(fù)位，縮短畸形不超過(guò)2cm，牽引保守治療通常難以達(dá)到滿意的復(fù)位效果，因此常需手術(shù)治療[5]。股骨骨折的外科治療方法很多，如加壓鋼板固定、鋼板內(nèi)固定治療等。交鎖髓內(nèi)釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，固定穩(wěn)定性好，符合生物力學(xué)固定原則，目前已成為治療新鮮股骨干骨折的首選方法[6-7]。交鎖髓內(nèi)釘?shù)闹委熢硎峭ㄟ^(guò)三維立體定位，利用矢狀面的遠(yuǎn)端定位桿連接髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端平臺(tái)，并確定其遠(yuǎn)端釘孔的冠狀面的位置，結(jié)合冠狀面鎖釘定位孔鉆孔后而順利進(jìn)行鎖釘固定處理[8-9]。本研究分別采用交鎖髓內(nèi)釘(觀察組)與鋼板內(nèi)固定(對(duì)照組)治療股骨干骨折，觀察組患者骨折愈合時(shí)間(3.20±0.42)個(gè)月，骨折愈合優(yōu)28例、良12例、可3例和差1例，明顯優(yōu)于對(duì)照組的(3.98±0.54)個(gè)月，優(yōu)20例、良14例、可6例和差3例。通過(guò)對(duì)本研究資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折具有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，如觀察組患者手術(shù)時(shí)間(67.80±12.94)min、術(shù)中出血量(136.04±23.77)mL、術(shù)后引流量(60.82±7.30)mL、術(shù)后住院時(shí)間(12.46±2.10)d，而對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(96.22±19.31)min、術(shù)中出血量(274.58±35.93)mL、術(shù)后引流量(97.38±9.61)mL、術(shù)后住院時(shí)間(15.50±2.47)d。②具有良好的抗縮短及抗旋能力，防止骨折遠(yuǎn)端水平和旋轉(zhuǎn)移位，可維持肢體正常的長(zhǎng)度，降低骨折后畸形愈合[10]。③固定牢靠，對(duì)不穩(wěn)定型骨折也能起到良好的固定作用，可早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉[11]，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、防止肌力減弱及平衡失調(diào)等，減少并發(fā)癥的發(fā)生，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率11.36%，明顯低于對(duì)照組的27.91%。④彈性固定于中軸線，既能保持一定的固定強(qiáng)度，又能使骨痂受到的負(fù)荷逐漸增加，從而維持骨折愈合所需的縱向應(yīng)力[12]。⑤擴(kuò)髓可使骨折處局部充血而達(dá)到刺激骨再生的目的[13]。⑥髓內(nèi)釘對(duì)骨表面的軟組織及血供影響較小，對(duì)治療軟組織覆蓋有困難的開放性骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]。鋼板內(nèi)固定需廣泛暴露，較大范圍剝離骨膜，破壞骨折端血液循環(huán)；鋼板內(nèi)固定又是一種偏中軸固定，鋼板所承受的彎曲應(yīng)力大于髓內(nèi)釘固定，負(fù)重時(shí)產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致鋼板下骨質(zhì)疏松，而不利于骨折愈合[15]。

交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折還應(yīng)注意以下問(wèn)題：①選取髓內(nèi)釘要合適，粗細(xì)以能通過(guò)髓腔狹窄部為宜，一般認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)骨折遠(yuǎn)端7cm，小于3cm在負(fù)重時(shí)易導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端交鎖釘斷裂。②擴(kuò)髓時(shí)動(dòng)作輕柔，由小到大逐步擴(kuò)大髓腔，一般擴(kuò)髓至12~13mm為佳，順行擴(kuò)髓可使釘?shù)涝谝粭l連貫的線上，避免二次擴(kuò)髓帶來(lái)的偏差。③瞄準(zhǔn)器導(dǎo)桿要與股骨平行，定位套筒置不能偏移。④術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，全面了解患者病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

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